Акт обследования семьи находящейся в социально-опасном положении

Акт первичного обследования условий
жизни несовершеннолетнего и его семьи
Дата обследования “ ” 20 г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего и его семьи:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
_____________________________________________________________________________
свидетельство о рождении (паспорт) детей: серия № (когда и кем выдано)
паспорт родителей (законных представителей)
(когда и кем выдан)
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ,
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
1.2. Отец
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата и место рождения ,
место жительства
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка
.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
Ф.И.О., год рождения Степень родства с ребенком Проживает постоянно/временно/,не проживает Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка
;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)
;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
.
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает ,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет кв. м, состоит из комнат, размер каждой комнаты: кв. м,
кв. м, кв. м на этаже в этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является
;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)___________________________________
____________________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)
;
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)
;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка
;
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)
.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи
.
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.
.
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: :
(имеются/отсутствуют)
7.1. ;
7.2. ;
7.3. _________________________________________________________________________
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком:
(имеются/отсутствуют)
8.1. ;
8.2. ;
8.3.
и т.д.
9. Дополнительные данные обследования ________________________________________
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка
(фамилия, инициалы ребенка)
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)
;
10.2. Родительское попечение над ребенком
(фамилия, инициалы ребенка)

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)
;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)
;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.)
Подписи лиц, проводивших обследование
(подпись) (Ф.И.О.)