Профессиональные компетенции по ПМ-03 Неотложная помощь на догоспитальном этапе

ПБОУ РК « Калмыцкий медицинский колледж им.Т. Хахлыновой »
Профессиональные компетенции по ПМ-03
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Для специальности 060101 « Лечебное дело»

Составлена преподавателем терапии Ж.В.Бадмаевой
Рассмотрела на заседании ЦМК№__
«__»_________20__г.
Протокол №_____
Председатель ЦМК_________ Т.В.Шарапова
Методист ______________ Е.В. Казимирова
Элиста, 2014 г.
Профессиональные компетенции для студентов 3 курса Калмыцкого медицинского колледжа им. Т. Хахлыновой по специальности 06.01.01 «Лечебное дело»
Составитель: преподаватель Бадмаева Ж.В.
Рецензент:
Выдается для самостоятельной подготовки студентов по неотложной помощи на догоспитальном этапе. В работу включены алгоритмы неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Данное пособие утверждено на заседании Цикловой Методической Комиссии клинических дисциплин Калмыцкого медицинского колледжа им. Т. Хахлыновой
Профессиональные компетенции ПМ 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.
Специальность 060101 «Лечебное дело»
Алгоритм действий фельдшера при возникновении неотложного состояния.
Общий алгоритм действий фельдшера при возникновении неотложного состояния можно представить следующим образом:
- оценка состояния пациента ( средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);
- выделение ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния;
- контроль за основными параметрами жизнедеятельности;
- доступная терапия выявленных синдромов с помощью физических методов (согревание, охлаждение, иммобилизация) и лекарственных средств;
- обеспечение транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение.
При обследовании пациентов необходимо:
Уточнить обстоятельства и характер травмы или начала заболевания, выяснить токсикологический анамнез.
Оценить уровень сознания (см. шкала. Глазко)
Шкала Глазко используется для установления и фиксирования уровня сознания и соответствующих изменений.
Открывание Глаз.
Речевая реакция
Двигательная реакция
Спонтанное4
На обращенную речь3
На болевой раздражитель2
Отсутствует.1
Правильная речь5
Спутанная речь4
Непонятные слова3
Нечленораздельные звуки2
Отсутствует1
Выполняет команды 6
Отталкивает болевой
раздражитель 5
Отдёргивает конечность
на боль4
Тоническое сгибание на
боль.3
Тоническое разгибание2
на боль.
Отсутствует.1
Сумма баллов: 15 – ясное сознание, 13 -14 – оглушение, 9 -12 –сопор,
Менее 9 – кома.
ШКАЛА ИНСУЛЬТА NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
1 А Уровень сознания Не изменено
Оглушение
Сопор
Кома 0
1
2
3
1 В Ответы на вопросы Правильно отвечает на два вопроса
Правильно отвечает на один вопрос
Не отвечает 0
1
2
1 CРеакция на команды Правильно выполняет 2 команды
Правильно выполняет 1 команду
Не выполняет ни одной команды 0
1
2
2 Парез взгляда Взгляд нормальный
Частичный парез взгляда
Полный парез взгляда 0
1
2
3 Поля зрения Сохранены
Частичная гемианопсия
Полная гемианопсия
Билатеральная гемианопсия 0
1
2
3
4 Парез мимической мускулатуры Отсутствует
Легкий
Частичный
Полный 0
1
2
3
5 Двигательные функции верхней конечности
А. Левой
Б. Правой Пареза нет
Опускается медленно, за 5 секунд
Быстро падает, менее чем за 5 секунд
Не может преодолеть силу притяжения
Движений в руке нет 0
1
2
3
4
6 Двигательные функции нижней конечности Пареза нет
Опускается медленно, за 5 секунд
Быстро падает, менее чем за 5 секунд
Не может преодолеть силу притяжения
Движений в ноге нет 0
1
2
3
4
ШКАЛА ИНСУЛЬТА NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
7 Чувствительность Не нарушена
Гипестезия
Анестезия 0
1
2
8 Атаксия Нет
В руке или ноге
В руке и ноге 0
1
2
9 Речь Нормальная
Легкая афазия
Выраженная афазия
Тотальная афазия 0
1
2
3
10 Дизартрия Нет
Умеренная
Выраженная 0
1
2
11 Невнимательность Нет
Легкая степень
Тяжелая степень 0
1
2
0 – состояние удовлетворительное
3-8 – неврологические нарушения легкой степени
9-12 – неврологические нарушения средней степени
13-15 – тяжелые неврологические нарушения
16-34 – неврологические нарушения крайней степени тяжести
34 – кома
Менее 10 баллов – благоприятный исход, более 20 баллов – неблагоприятный исход
3.Оценить функции жизненно важных органов и систем:
- сердечно –сосудистой( частота и характер пульса, артериальное давление)

-органов дыхания ( частота дыхания, наличие инспираторной или экспираторной одышки, дыхательные шумы, нарушение ритма дыхания)

-кожных покровов ( цвет кожных покровов, влажность и сухость, наличие сыпи);

- органов пищеварения( аппетит, тошнота , рвота, запоры, жидкий стул, примеси в стуле, боли в животе)
- органы мочевыделения ( диурез, цвет мочи, отеки, симптом Пастернацкого.).
4.Измерить температуру тела, сахар в крови- глюкометром.

Если при обследовании выявлено:
- отсутствие сознания
-отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная)
- отсутствие дыхания,
- широкий зрачок и отсутствие реакции зрачка на свет.

Значит, вы имеете дело с состоянием клинической смерти и необходимо срочно начинать реанимационные мероприятия, так как спустя 4 – 5 минут после прекращения кровообращения и дыхания начинаются необратимые процессы в клетках головного мозга.
В практике догоспитальной скорой медицинской помощи различают:
клиническую и биологическую смерть;
смерть от известных (очевидных) и неизвестных причин;
смерть до прибытия и в присутствии бригады скорой медицинской помощи (на месте выполнения вызова, по пути доставки в стационар).
Эти различия определяют варианты диагностических и лечебно- тактических решений.
При биологической смерти до прибытия не является противопоказанным проведение по деонтологическим и социальным соображениям заведомо безуспешной базовой сердечно - легочной реанимации, однако при выполнении вызова в общественном месте, особенно на улице, при свидетелях эти мероприятия следует проводить только в салоне санитарного автомобиля, либо в изолированном от свидетелей помещении во избежание нежелательных осложнений медико-социальной обстановки и социальных последствий.

Тактические решения:
При смерти до прибытия - констатация смерти, передача тела сотрудникам ОВД, оформление направления на вскрытие.
При смерти в присутствии - констатация смерти, передача тела сотрудникам ОВД, оформление направления на вскрытие.
При смерти в присутствии от хронического заболевания( « ожидаемой» смерти без признаков насильственного характера ее причинения)- констатация смерти, оформление направления на вскрытие, передача информации в амбулаторно- поликлиническое учреждение района обслуживания, при согласии родственников- вызов спецтранспорта для перевозки трупа.
При клинической смерти и проведении реанимации – вызов в помощь реанимационной, в ее отсутствие - линейной бригады. Реанимация, интенсивная терапия, контроль дыхания и сердечной деятельности в пути доставки в реанимационное отделение ближайшего стационара. Передача больного, минуя приемное отделение, дежурному врачу реаниматологу.
Признаки и дифференциальная диагностика клинической и биологической смерти.
Признаки Клиническая смерть Биологическая смерть
1.Время до осмотра бригадой СМП Менее 30 мин. 30 мин. и более
2.Признаки остановки сердца, в том числе:
- пульс на сонных и бедренных артериях
- тоны сердца
- электрокардиограмма Определяются
Отсутствует
Не выслушиваются варианты:
- фибрилляция желудочков;
- желудочковая тахикардия;
-идиовентрикулярный ритм;
- электромеханическая диссоциация;
- асистолия Определяются
Отсутствует
Не выслушиваются асистолия
3.Функции центральной нервной системы, в том числе
- сознание
-двигательные реакции
- реакции на звуковые и болевые раздражители
- роговичные рефлексы
- величина зрачков
- фотореакция Нарушены
отсутствует
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
максимально расширены
отсутствует
нарушены
отсутствует
отсутствуют
отсутствуют
отсутствуют
максимально расширены
отсутствует
4.Охлаждение Отсутствует выражено
5.Трупные пятна отсутствуют выражены со 2-4 –го часа после смерти
6.Трупное окоченение Отсутствует выражены со 2-4 –го часа после смерти
Таблица 1. Препараты, которые необходимо иметь в домашней аптечке для купирования неотложных состояний
№ Неотложное состояние Используемые препараты
1 Приступ стенокардии или острый коронарный синдром Нитроглицерин: табл. (0,5мг), спрей (0,4мг) или изосорбид динитрат: табл., аэрозоль — 1,25 мг, ацетилсалициловая кислота — 325 мг
2 Гипертонический криз Каптоприл 12,5–25 мг или нифедипин короткого действия — 10 мг, или клонидин — 0,075–0,15 мг.При ангинозных болях — НГ, при отеках — фуросемид (40–60 мг)
3 Приступ аритмии с частым пульсом(ФП) Калия хлорид — 1 г, фенкарол 5 таб. (250 мг),АСК — 325 мг.По назначению врача — пропафенон (450–600–900 мг) или этацизин (75 мг)
4 Синусовая тахикардия Анаприлин 10–20 мг, метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг
5 Острое нарушение мозгового кровообращения Глицин (глицисед) — 5–10 табл. (0,5–1,0),при повышенном АД — каптоприл 12,5–25 мг
1.Алгоритм Сердечно Легочной Реанимации.
Цели: Необходимо немедленно приступить к проведению элементарной (без аппаратной) сердечно-легочной реанимации (СЛР) при клинической смерти.
Оснащение: Мешок Амбу, кислородная подушка, салфетки, лоток, воздуховод, валик под спину, шприцы 20 , 10, 5, медикаменты.
Основные правила сердечно-легочной реанимации.
1.Больной находиться на ровной твердой основе, с опущенной и максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями.
2.Руки массирующего располагаются одна на другой, так чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось выше мечевидного отростка.
3.Смещение грудины к позвоночнику проводят плавно на 4-5см, весом массирующего, без сгибания его рук.
4.Продолжительность компрессий равна интервалу между ними, частота-80 в минуту, в паузах руки оставляют на грудине больного. Сделайте 15 компрессий на грудину за 10 секунд ( 80 - 100 компрессий в минуту) на глубину 3 – 5 см, считайте: раз- и , два- и и т.д
( нажимайте на грудину , когда называйте число , и отпускаете , когда произносите «и»)
5.Для ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперед нижнюю челюсть.
6.Воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка типа «Амбу» с тугой маской.
7.По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при входе воздуха контролируют проходимость дыхательных путей.
8. При наличии во рту инородных предметов их извлекают пальцами.
9.При регургитации желудочного содержимого голову больного на несколько секунд поворачивают на бок.
10. Контроль эффективности реанимационных мероприятий:
-улучшение цвета кожи;
-появлению реакции зрачков на свет;
-возобновлению спонтанного дыхания;
-появлению пульса на сонной артерии;




2.Алгоритм неотложной помощи при закупорке дыхательных путей
(пострадавший в сознании).
Цели: Оказание реанимационных мероприятий
Спасатель – один человек
Техника выполнения:
ЭТАПЫ
1.Определить, может ли пострадавший кашлять или говорить
2. Выполнить абдоминальные толчки. Для этого:
встать позади пострадавшего
обхватить пострадавшего руками вокруг талии
сложить пальцы левой ( если спасатель «правша») кисти в кулак и крепко прижать его со стороны 1 пальца к животу пострадавшего в эпигастральной области
обхватить кулак правой рукой
вдавить кулак в эпигастральную область быстром толчком вверх
повторять абдоминальные толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пострадавший не потеряет сознание
3. Если у пострадавшего избыточная масса тела или
пострадавшая беременна, делать толчки в области средней трети грудины.


3.Алгоритм неотложной помощи при полной закупорке дыхательных путей (пострадавший без сознания)
Цели: устранить жизнеугрожающие симптомы.
Спасатель – один человек.
Техника выполнения:
Если мероприятия, описанные в предыдущей таблице, неэффективны и пострадавший потерял сознание, следует:
придать ему положение «лежа на спине»
занять правильное положение
(колени спасателя рядом с плечом пострадавшего)
2. Обследовать ротовую полость. Для этого:
открыть рот пострадавшего, располагая 2,3,4,5, пальцы под подбородком, а 1 пальцем крепко прижать язык к нижнему небу
2 палец другой руки, обернутый носовым платком (салфеткой и т.п.) ввести в рот и осторожно провести его вдоль щеки к основанию языка
Согнуть 2 палец во рту «крючком», попытаться захватить инородное тело и продвинуть его в рот
3. Если удалось удалить инородное тело,2 раза вентилировать дыхательные пути, затем определить пульс на сонной артерии
4. Если не удалось удалить инородное тело, следует: 2 раза попытаться вентилировать дыхательные пути 5. При отсутствии проходимости выполнить абдоминальные толчки. Для этого:
А. Сесть «верхом» на уровне бедер пострадавшего
Б. Расположить основание кисти не доминирующей руки на эпигастральную область. Положить кисть доминирующей руки поверх первой.
Обе руки разогнуты в локтевых суставах (прямые от плеча до кисти)
В.
Надавливать на эпигастральную область быстрыми направленными вверх толчками. Выполнить 6-10 абдоминальных толчков
6. Повторить пп.2,3 7.Если абдоминальные толчки неэффективны, повернуть пострадавшего набок и 3-5 раз ударить по спине основанием ладони, затем 3-5 раз повторить п.5 8. Сделать две вентиляции дыхательных путей 9. Повторить пп.2-7 до тех пор, пока:
а) не будет удалено инородное тело
б) не прибудут специалисты («скорая помощь»)
в) есть силы у спасателя. 4.Алгоритм неотложной помощи при гипертоническом кризе.
Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить гипертензивный синдром.
Головная боль, головокружение, тошнота, рвота без облегчения, судороги, нарастающее угнетение сознания, связи с отеком мозга.
Пульс – напряженный пульс, тенденция к брадикардия.
Цели: Нормализовать артериальное давление и улучшить состояние пациента.
Оснащение: танометр, фонедоскоп, медикаменты, шприцы, горчичники, пузырь со льдом, теплая грелка.
Техника выполнения:
1.Опрос, осмотр.
2.Измерить АД и пульс
3. Обеспечить пациенту покой
4.Придать положение с приподнятым головным концом
-Успокоить больного.
-Можно принять корвалол, настойку валерианы или пустырника.
-Восстановить дыхание. Для этого нужно сделать несколько глубоких вдохов и выдохов.
– обеспечить приток свежего воздуха в помещение
-На голову приложить пузырь со льдом или холодный компресс
-на икры ног или затылок поставить горчичники, либо приложить к стопам и голеням теплые грелки (на 15-20 минут).
5.Принять внеочередную дозу лекарства от давления. При возникновении болей за грудиной и одышки следует принять 1 таблетку нитроглицерина.
-можно принять еще 2 таблетки с интервалом 5 минут. Более 3 таблеток нитроглицерина принимать нельзя.
6. Страдающим высоким АД , рекомендуют держать в доме антигипертензивные препараты,
-каптоприл (капотен) или
(нифедипин коринфар, кордафлекс).
7. При появлении признаков гипертонического криза можно сублингвально (под язык) принять ½ таблетки каптоприла (имеется ввиду дозировка 25 мг) или 10 мг нифедипина.
8.Если ожидаемый эффект после приема этих препаратов в указанной дозировке не наступил через полчаса, то можно принять еще одну такую же дозу, но не более! При отсутствии эффекта еще через 30 минут необходимо вызвать скорую помощь.
9.Измерять кровяное давление нужно не реже, чем один раз в 20 минут.
10.При осложненном гипертоническом кризе, а также при возникновении этого состояния впервые, необходима экстренная госпитализация.





5.Алгоритм неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)
Информация, позволяющая фельдшеру (кома, сопор) установить нарастающее угнетение сознания.
Острое нарушение сознание (кома, сопор) или нарастающее угнетение сознания.
Тошнота, рвота без облегчения.
Кратковременные судороги или другие гиперкинезы.
Пульс изменение частоты пульса (брадикардия, реже тахикардия), дыхание шумное, редкое
Артериальное давление – повышение или понижение артериального давления.
Очаговые неврологические симптомы параличи, парезы, нарушения чувствительность, речи, глотания и т.п.
Цели: обеспечить качественную помощь при жизнеугрожающих состояниях.
Оснащение: танометр, фонедоскоп, мешок Амбу, кислородная подушка, медикаменты, воздуховод, пульсксометр.
Тактика фельдшера.
Измерить АД и пульс
Снять зубные протезы
Предупредить или устранить западение языка
Провести ИВЛ при угрожающей остановке дыхания
Дать увлажненный кислород
Базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций - восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности;
- при артериальном давлении  выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих "рабочее", привычное для данного больного, если нет информации, - то до уровня 180/90 мм рт. ст.;
-использовать - 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора в/в при том же разведении или 0,5-1 мл в/м;
- в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора в/в или нифедипин (коринфар, фенигидин) - 1 таблетка (10 мг) сублингвально;
- для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл в/в в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или в/м или рогипнол 1-2 мл в/м;
- при неэффективности - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы в/в медленно;
- в случае повторной рвоты - церукал (реглан) 2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида в/в или в/м;
- витамин В6 2 мл 5% раствора в/в;
- дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;
- при головной боли - 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралгина в/в или в/м;
- трамал - 2 мл.
Тактика
К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.
При отказе от госпитализации -вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4ч
Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.
Опасности и осложнения:
- обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
- аспирация рвотных масс;
- невозможность нормализовать артериальное давление;
- отек головного мозга; - прорыв крови в желудочки головного мозга.
Примечание
Аминазин и пропазин исключить из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Они угнетают функции стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.
Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения АД.
Эуфиллин показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.
Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реополиглюкин, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе.
К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.
6.Алгоритм неотложной помощи при эпилептическом статусе.
Информация, позволяющая фельдшеру установить эпилептический статус.
Цели: устранить жизнеугрожающие симптомы.
Оснащение: подушка, медикаменты, салфетка, воздуховод.
Судорожные припадки следующие один за другим.
Отсутствие прояснения сознания между припадками
Тактика фельдшера:
1.Опрос родственников и осмотр.
-предупреждение травматизации головы и туловища,
-восстановление проходимости дыхательных путей,
-противосудорожная терапия.
2.Придание положения, исключающего травматизацию головы и туловища и возможности аспирации (уложить на горизонтальную поверхность, повернуть голову набок, обеспечить проходимость дыхательных путей, не допускать западения языка);
3.В промежутках между судорогами следует извлечь съемные зубные протезы при их наличии и ввести воздуховод. Перед введением воздуховода следует аспирировать слизь из полости рта и глотки;
–в случаях нарушения самостоятельного дыхания проводится интубация трахеи.
–Противосудорожная терапия:
– седуксен 10-20 мг в/в, медленно, с 20 мл 40%-ного раствора глюкозы, скорость введения не менее 1 мин, при возобновлении судорог повторное введение, но не ранее, чем через 10- 15 мин после предыдущего;
–натрия оксибутират 10 мл 20 %-ного раствора (водного). Вводится в/в, медленно, 1-2 мл в мин;
–если указанные средства в течение 20 мин не купируют эпилептического статуса – назначают ингаляционный наркоз с закисью азота в смеси с кислородом ( соотношение 2:1)
Предупредить западание языка, очистить полость рта от слюны и перерыве между припадками




Неотложная помощь.  Во время одиночного судорожного припадка необходимо предохранять от ушибов руки, ноги и голову больного; расстегнуть пуговицы, снять с больного пояс; для предупреждения прикусывания языка между коренными зубами ввести ручку ложки, обернутую бинтом или полотенцем. При наступлении сна после припадка не следует будить больного и вводить ему какие-либо лекарства. В догоспитальном периоде или в стационаре последовательно осуществляют следующие мероприятия; ставят очистительную клизму, лекарственную клизму (фенобарбитал — 0,3 на 30 мл теплой воды); через 10 — 15 мин вводят хлоралгидрат в клизме (50 мл 3 — 4% раствора); делают инъекции седуксена; через 30 мин — вводят гексенал по 5 мл в/м в каждую ягодицу (1 г гексенала растворяют в 10 мл дистиллированной воды); через 15 мин вводят 25% раствор сульфата магния — 10 мл в/м или в клизме. При отсутствии эффекта вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция в/м, 4 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 5% раствора пентамина в/м, 10 мл 2,5% раствора тиопентал-натрия в/в медленно.
Госпитализация. Больных с одиночным припадком, проявившимся впервые, следует направить для обследования в неврологический стационар. При наличии в анамнезе подобных припадков, возникающих нечасто и не переходящих в эпилептический статус, госпитализации не требуется. Больной с эпилептическим статусом должен быть срочно госпитализирован в неврологическое отделение.
7.Алгоритм неотложной помощи при аритмии.
Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить аритмию.
Больной жалуется на сердцебиение, перебои или «замирание» сердца, слабость, головокружение. В тяжелых случаях может быть обморок.
Пульс редкий (менее 60 ударов в минуту), очень частый (120 ударов в минуту) или нерегулярный.
Цели: нормализовать пульс пациента
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, ЭКГ аппарат.
Тактика фельдшера:
Опрос, осмотр.
Уложить и успокоить пациента Измерить артериальное давление,
Посчитать частоту сердечных сокращений.
Зарегистрировать стандартную ЭКГ во 2м отведении. Записать около 10 комплексов QRS

Нарушение сердечного ритма-фибрилляция предсердий (ФП), мерцательная аритмия(МА).
Жалобы: на сердцебиение, перебои в работе сердца, «переворачивание» и «кувыркание» сердца, оссоопровождается потливостью, головокружением, чувством предобморочное состояние, все связано со снижением АД.
Пациент должен спровоцировать форсированный кашель, что активизирует тонус вагуса и может уменьшить частоту сердечных сокращений
Вагусные пробы: задержка дыхания, форсированный кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса (но не рвоты), погружение лица в ледяную воду или снег.
Если эффекта от стимуляции вагуса нет, переходят к медикаментозной терапии.

-Принять 1 г калия хлорида внутрь, полностью растворив в воде!
-Принять внутрь последовательно 5 таб. фенкарола (250 мг).
-Разжевать и принять внутрь 325 мг ацетилсалициловой кислоты.
При синусовой тахикардии жалобы: на гиперемию и бледность кожных покровов, чувство страха, ощущение озноба, тремора, сердцебиения и др.
Прием успокаивающих фитопрепаратов,
-настойка боярышника 25–30 кап.,
-корвалол 20–30 кап.
Если за 10–15 мин состояние не улучшается и частота пульса сохраняется свыше 90 уд. в мин то нужно принять внутрь один из β-адреноблокаторов: анаприлин 10–20 мг, метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг.
Если же у пациента имеется выраженное эмоциональное возбуждение, то необходимо принять внутрь транквилизатор, например гидазепама 20–50 мг.




8.Алгоритм неотложной помощи при мигрени.
Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить приступ мигрени у пациента.
Пульсирующая боль – только в одной половине головы (лобно-височной или затылочной областях).
Зрительные нарушения – нарушения зрительной функции, предшествующим болям: вспышки света перед глазами, изменение поля зрение и иные.
Анамнез – данные о мигренозных болях в прошлом.
Цели: купировать головные боли.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, пузырь со льдом, горчичники, теплые ножные ванночки.
Тактика фельдшера:
Успокоить пациента и придать ему удобное положение



Устранить экстремальные зрительные и слуховые раздражения, затемнить помещение Узнать о применяемых пациентом мерах самопомощи. Поставить горчичники к стопам или к икроножным мышцам; теплые ванны для рук и ног. Провести легкий массаж задней поверхности шеи и затылка Провести тугое перевязывание головы. Предложить пациенту кофеин содержащие напитки, например, крепкий чай Снять зубные протезы, при рвоте повернуть голову на бок, очистить рот от рвотных масс 9.Алгоритм неотложной помощи при приступе стенокардии.
Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить приступ стенокардии.
Больной страдает ИБС, стенокардией или перенес инфаркт миокарда;
Приступообразная боль за грудиной давящего, сжимающего характера, часто иррадиирущая в левую руку, плечо, лопатку, иногда нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Цели: устранение жизнеугрожающих симптомов.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, экг аппарат, горчичники, нитроглицерин
Тактика фельдшера:
Опрос, осмотр.

Успокоить, удобно усадить пациента Измерить АД, подсчитать ЧСС Дать нитроглицерин таб. 0,0005г. Или аэрозоль (1 нажатие) под язык, повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 3 минуты повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС
Дать корвалол или валокордин (25-35 капель), или настойку валерианы 25 капель



Поставить горчичники на область сердца Дать 100% увлажненный кислород Контроль пульса и АД Снять ЭКГ Дать при сохранении болей внутрь 0,25г.
Аспирина, медленно разжевать, при сохранение боли и ухудшения состояния госпитализировать. 11.Алгоритм неотложной помощи при подозрении на вероятный инфаркт миокарда в соответствии со стандартами практической деятельности.
Инфаркт миокарда. (Типичная болевая форма).
Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить инфаркт миокарда:
Больной страдает стенокардией
Сильная загрудинная боль, часто с иррадиацией в левое (правое) плечо, предплечье, лопатки или шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Возможные: удушье, одышка, нарушение сердечного ритма
Прием нитроглицерина не устраняет боль.
Цели: устранить жизнеугрожающие симптомы и транспортировать в стационар.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, ЭКГ аппарат, дефибриллятор
Тактика фельдшера:
Опрос, осмотр.






Соблюдать строгий постельный режим
Успокоить пациента.
Измерить АД и PS.
Дать нитроглицерина 0,5 мг
Сублингвально (до 3-х таблеток) с перерывом 5 минут.
Дать 100% увлажненный кислород
Снять ЭКГ.
9.Медикаменты
-фентанил (амп.), дроперидол, промедол (амп.),систему для в/в введения, жгут, ЭКГ, дефибриллятор, мешок АМБУ. Оценка достигнутого:
Состояние пациента не ухудшилось.
Госпитализация на носилках.
12.Алгоритм неотложной помощи при подозрении на кардиогенный шок на фоне инфаркта миокарда в соответствии со стандартами практической деятельности.
Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить кардиогенный шок на фоне инфаркта миокарда:
У больного с острым инфарктом миокарда появилась резкая слабость, кожа бледная, влажная, « мраморная», вены спали, кисти и стопы холодные.
Артериальное давление низкое, систолическое около 90 мм.рт.ст. или ниже.
Цели: устранить жизнеугрожающее состояние.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, ЭКГ аппарат, дефибриллятор.
Тактика фельдшера:
1.Измерять АД, пульс каждые 5 минут
2.Уложить пациента, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20C 3.Дать 100% увлажненный кислород 4.Сделать ЭКГ 5.Медикаменты: Адреналин, преднизалон, дофамин, реополиглюкин. 13.Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции.
Цели: устранение жизнеугрожающего состояния.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, ЭКГ аппарат, набор для интубации и катетеризации подключичной вены, дефибриллятор, пульсометр.
Тактика фельдшера:
-нанести прекардиальный удар:
-прикройте двумя пальцами мечевидный отросток.
- нанесите ребром сжатой в кулак ладони немного выше прикрытого пальцами мечевидного отростка перикардиальный удар
-при этом локоть руки, направлен вдоль туловища пострадавшего
- Проверьте пульс на сонной артерии
1.нет эффекта -немедленно начать СЛР, дефибрилляцию.
2. идя доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1. а при работе одного фельдшера -15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям
-санировать дыхательные пути);
- использовать 100% кислород:
3.интубировать трахею (не более чем за 30 с);
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5.Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;
- нет эффекта -дефибрилляция 300 Дж:
-нет эффекта -дефибрилляция 360 Дж:
-нет эффекта
7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с -дефибрилляция 360 Дж:
-лидокаин 1.5 мг/кг -дефибрилляция 360 Дж:
- нет эффекта- через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж:
— нет эффекта - орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
-нет эффекта - магния сульфат 2 г -дефибрилляция 360 Дж;
— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
8. При асистолии:
-если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) - действовать, как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);
-если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ
-выполнить пп. 2-5;
-нет эффекта -атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;
— ЭКС как можно раньше;
— корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить пп. 2-5;
— установить и корректировать ее возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца — перикар-диоцентез).
10. Мониторировать жизненно важные функции ( пульсоксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. СЛР можно прекратить, если:
— по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана:
— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:
— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
13. СЛР можно не начинать:
— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
— если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;
— при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР.













Алгоритм трахеостомии.
Цели: неотложное оперативное вмешательство при механической асфиксии, а также при тяжелых расстройствах дыхания, вызванных другими причинами.
Оснащение: валик, скальпель, крючки, трахеостомическая трубка.
Техника выполнения:
Больного укладывают на спину с запрокинутой головой, под плечи подкладывают валик или твердую подушку, чтобы лучше выступали хрящи гортани.
Обезболивание местное. В отдельных критических случаях при отсутствии у больного сознания обезболивание не производят.
Обработка поле спиртом.Разрез кожи выполняют строго по средней линии шеи от щитовидного хряща до яремной ямки на 1 см выше грудины.
Рассекаются кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция. Оттесняются, перевязываются и пересекаются мелкие вены подкожной клетчатки.
Пересекаются вторая и третья фасции и обнажаются передние короткие мышцы шеи. Последние тупым концом скальпеля раздвигаются и оттягиваются в стороны тупыми крючками. Обнажается перешеек щитовидной железы.
Указательным пальцем определяют место, где удобнее подойти к кольцам трахеи,— выше или ниже перешейка щитовидной железы.
Необходимо подчеркнуть важность очень бережного отношения к тканям щитовидной железы из-за опасности возникновения кровотечения.
Оттягивание железы может привести к разрыву идущих к ней сосудов.Трахею фиксируют с помощью двух острых однозубых крючков, наложенных на два соседних кольца трахеи — выше и ниже предполагаемого разреза трахеи.Вскрытие трахеи можно производить двумя способами: вертикально рассекать 1—2 кольца трахеи.
Скальпель вводится на глубину не более 05 см во избежание ранения задней стенки трахеи с последующим развитием медиастенита.При вскрытии трахеи обязательно должна быть рассечена слизистая оболочка.
Вскрытие трахеи сопровождается кашлем, шумом поступающей воздушной струи, выбрасыванием из глубины трахеи слизи и крови. В образовавшееся отверстие вводится двухпросветная трахеостомическая трубка.
Отверстие в трахее не делается слишком большим, оно должно плотно охватывать трахеостомическую трубку во избежание развития эмфиземы тканей.
Рана вокруг трахеостомической трубки ушивается
Накладывается стерильная повязка. Трахеостомическая трубка прикрепляется марлевыми полосками.
Пропущенными через ушки трубки, вокруг шеи. Иногда двумя отдельными швами, проведенными через ушки трубки, последняя прикрепляется к коже.
Возможные осложнения: кровотечение при ранении крупных сосудов, ткани щитовидной железы; повреждение лежащего за трахеей пищевода; отслойка слизистой трахеи (если она оказалась нерассеченной); введение трахеостомической трубки в слепой карман между слизистой оболочкой и стенкой трахеи.




Техника выполнения:
Положение больного — на спине с подложенным под плечи плотным валиком и с запрокинутой головой.
Между щитовидным и перстневидным хрящами прощупывается коническая связка.
В условиях асептики после местного обезболивания над конической связкой скальпелем делается небольшой (1—2 см) разрез кожи с подкожной клетчаткой, острым концом коникотома прокалывается коническая связка и инструмент вводится в просвет трахеи, после чего извлекается мандрен, а трахеотомическая трубка фиксируется обычным способом.
Коникотомия
Рис. 1. Коникотом
Коникотомия — наиболее простая операция в условиях скорой помощи. Она выполняется с применением специального инструмента — коникотома.Коникотом представляет собой трахеостомическую трубку 3 (рис. 1) малого диаметра с введенным в ее просвет остроконечным мандреном 2 (В. Н. Лапшин). Коникотом хранится в стерильном состоянии в металлическом стакане-футляре 1.
Рис. 2. Коникотомия (з) и пункционная трахеотомия (б)Подобная пункционная коникотомия с использованием коникотома является наиболее простым, надежным и безопасным способом в условиях скорой помощи по сравнению с классической трахеотомией.В крайнем случае при нарушении проходимости верхних дыхательных путей допустимо вкалывание 1—4 толстых игл от инфузионных систем диаметром 2—2,5 мм в трахею по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 15—2 см и подведение к ним кислорода (рис 2).
14.Алгоритм неотложной помощи при «кровотечениях».
Цели: Фельдшер должен принять все меры немедленной остановки кровотечения.
Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или из естественных отверстий тела, называют наружными; кровотечения, при которых кровь скапливается в полостях тела, называют внутренними. Следует помнить, что при внутреннем кровотечении объем кровопотери может быть очень значительным, а симптоматика слабо выражена.
Симптомы, сопровождающие кровопотерю: - бледность кожных покровов; - тахикардия; -снижение артериального давления; -повышение частоты дыхания. Необходимо срочно госпитализировать пациента в следующих случаях: - при массивном кровотечении - при длительном, не купируемом кровотечении слабой интенсивности; -при венозном или артериальном кровотечении; -при кровотечении из желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, легких, ушей. -при кровотечении, возникающем у пациента с гематологическими заболеваниями; -при подозрении на внутреннее кровотечение.
15.Алгоритм неотложной помощи при носовом кровотечении.
Цели: остановка кровотечений.
Оснащение: холодный компресс, лёд.
1.Носовое кровотечение возникает при травмах носа, при сильном чихании или сморкании, иногда спонтанно на фоне ОРВИ, сопровождающейся поражением слизистых носа, при гипертоническом кризе, болезни Ослера.
-уложить или посадить больного, приподняв ему голову;
-положить лед или холодные компрессы на переносицу и на область шеи;
-запретить больному сморкаться.

16.Алгоритм неотложной помощи при кровотечения из желудочно-кишечного тракта:
Цели: Остановка кровотечения.
Оснащение: Пузырь со льдом, медикаменты, шприцы, спирт, шарик, лоток.
Техника выполнения:
-уложить больного;
- холод на область живота.
-запретить больному пить и принимать пищу;
-парентеральное введение кровоостанавливающих средств(викасол 1%-1мл, дицинон 0,25%-1мл, хлористый кальций 10%-10мл, амино-капроновая кислота5%-100мл).
-организовать транспортировку в отделение хирургии.


17. Алгоритм неотложной помощи при кровотечении из верхних дыхательных путей:
Цели: остановка кровотечения
Оснащение: шприцы, медикаменты, лоток, спирт , шарик, жгут, стойка для внутревенного капельного введения лекарств, стирильная одноразовая система для в/в.
Техника выполнения:
-придать ему полусидячее положение;
-запретить больному принимать пищу, пить, говорить.
- парентеральное введение кровоостанавливающих средств(викасол 1%-1мл, дицинон 0,25%-1мл, хлористый кальций 10%-10мл, амино-капроновая кислота5%-100мл).
-организовать быструю транспортировку в стационар.

18.Алгоритм неотложной помощи при кровотечениях.
Цели: остановка кровотечений.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, бинты, жгут.
Неотложная помощь при повреждении крупных сосудов включает в себя:
1.Остановку кровотечения. При артериальном кровотечении - наложение жгута или пальцевое прижатие. Указать точное время наложения жгута! При венозном кровотечении тугая давящая повязка.
2.Оксигенотерапию. Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить венозный доступ путем пункции периферической вены. Для пункции использовать катетер для периферических вен «бабочку», иглу капельницы. Начинать инфузионную терапию следует объемо-замещающими растворами. Начальная скорость введения растворов должна составлять 5-10 мл/кг в час. Адекватность инфузионной терапии оценивается по почасовому диурезу.
3.Гемостатическую терапию.
4.При необходимости – обезболивание и иммобилизация.
5.Скорейшую госпитализацию.



19.Алгоритм неотложной помощи при ожогах
Тяжесть состояния ожоговых больных и тяжесть течения болезни зависят от степени ожога (1-4) и от площади ожоговой поверхности. Значительно отягощает состояние больного наличие ожогов верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, легких, которые возникают при вдыхании горячих продуктов горения.
Цели: Первая помощь при ожогах, прекращение действия поражающего фактора, обезболивание и лечение.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, бинты, дез средства.
При осмотре больного с ожогами необходимо:
-уточнить обстоятельства травмы; -оценить степень ожога; -определить имеется ли поражение дыхательных путей и легких; -оценить площадь ожоговой поверхности.
Наиболее простыми методами определения ожоговой поверхности считается метод «ладони» (поверхность ладони равна приблизительно 1%поверхности тела) и метод «девяток» - вся поверхность тела делится на участки, площадью кратные 9:
-грудная клетка, передняя поверхность - 9%; -живот, передняя поверхность - 9%; -грудная клетка, задняя поверхность - 9%; -поясничный отдел и ягодицы - 9%; -нога левая - 18%; -передняя и задняя поверхность ноги по 9%; -рука левая -9%; -рука правая -9%; -голова и шея -9%; -промежность -1%.
Алгоритм неотложная помощи пациенту с ожогами включает в себя:
1.Обезболивание.
2.Оксигенотерапию (при подозрении на ожог органов дыхания и при симптомах гипоксии). Необходимо обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода, используя кислородную подушку, кислородный баллон, наркозный аппарат и т.д.
3.Регидратацию. При небольших ожогах применять оральное введение солевых растворов, минеральной воды, приготовленного раствора: 5 г поваренной соли + 5 г питьевой соды, разведенных в 1 л кипяченой воды.
4.Инфузионную терапию (необходимо начинать при ожогах, занимающих более 10% площади поверхности тела).
5.Наложение на ожоговую поверхность сухой стерильной повязки.
6.Обеспечение скорейшей транспортировки в отделение реанимации или в специализированное ожоговое отделение.
1. Прекратить воздействие высокой температуры на пострадавшего, погасить пламя на его одежде, удалить пострадавшего из зоны поражения.
2. Уточнить характер ожога (ожог пламенем, горячей водой, химическими веществами и т.д.), а также площадь и глубину. Пострадавшего завернуть в чистую простыню и срочно доставить в медицинское учреждение.
3. Провести транспортную иммобилизацию, при которой обожженные участки тела должны быть в максимально растянутом положении. 4. При небольшом ожоге обожженный участок можно поместить под струю холодной воды из крана на 10-15 минут, при обширных ожогах этого делать нельзя.
5. Одежду в местах ожога лучше разрезать и наложить вокруг ожога асептическую повязку, вату при этом накладывать нельзя.
6. При поражении пальцев переложить их бинтом.
7. Обожженную часть тела зафиксировать, она должна находиться сверху.
8. При транспортировке раненого в лечебное учреждение обеспечить ему покой.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
- оставлять пострадавшего одного;
- наносить на обожженное место мазь, крем, растительное масло, присыпать порошками;
- прокалывать пузыри;
- снимать остатки одежды с ожоговой поверхности;
- при ожоге полости рта давать пить и есть.



20.Алгоритм неотложной помощи при отморожении.
Цели: Помощь фельдшера заключается в немедленном согревании пострадавшего и особенно – отмороженной части тела. 
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, бинты, перманганат калия.
Различают три степени отморожения:
-покраснение и синюшность кожи (при этом часто кожа теряет чувствительность);
-образование пузырей
-некроз (омертвение пораженных участков тела).
Главной задачей первой помощи при отморожении является быстрое восстановление кровообращения.
1.При отморожении первой степени рекомендуется делать ванны с водой комнатной температуры, сочетая их с легким массажем до согревания пораженных участков тела. После согревания отмороженных участков на кожу можно нанести мазь с жировой основой.
2.При отморожении второй и третьей степени первую помощь следует оказывать в теплом помещении. Отмороженные участки тела обмывают слабым раствором перманганата калия комнатной температуры, накладывают стерильную повязку и обеспечивают транспортировку в специализированное учебное учреждение.


21.Алгоритм неотложной помощи при коматозном состоянии.
Кома- состояние, характеризующееся нарушением сознания, отсутствием психической деятельности, нарушением двигательных и чувствительных функций организма.
При осмотре больного в коматозном состоянии фельдшер должен:
-оценить гемодинамику (частоту пульса, артериальное давление);
-оценить дыхание больного (частоту дыхания, ритм дыхания, глубину дыхания);
-измерить температуру тела;
-собрать анамнез (когда и при каких обстоятельствах у больного развилось коматозное состояние).
Цели: поддержание деятельности жизненно важных органов.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, градусник, языкодержатель, набор для интубации.
Техника выполнения:
-обеспечение пациенту комфортных условий;
-скорейшую транспортировку в специализированное отделение;
-при необходимости обеспечение проходимости дыхательных путей.
-Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо очистить полость рта и, по возможности, ротоглотку от посторонних предметов и содержимого желудка. Для предотвращения западания языка максимально, запрокинуть голову, разогнув ее в шейном отделе.


В случае остановки дыхания или сердечной деятельности проводить реанимационные мероприятия.
22.Алгоритм неотложной помощи при острой почечной недостаточности.
Цели: устранить жизнеугрожающие симптомы.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты.
Острая почечная недостаточность характеризуется нарушением выделительной функции почек с развитием олигурии и анурии. Кроме первичного поражения почек (гломерулонефрит, пороки развития паренхимы, нефротоксические яды), почечную недостаточность вызывают состояния, ведущие к нарушению почечного кровотока (шок любой этиологии, ожоговая болезнь, сепсис, массивный гемолиз).
Для успешной терапии острой почечной недостаточности обязательным является:
-У больных, находящихся в тяжелом состоянии, необходимо обеспечить постоянный контроль диуреза.
-При явлениях олигурии - скорейшая госпитализация.

Назначение диуретиков (лазикс, манитол, верошпирон) без дополнительного обследования является серьезной ошибкой, поскольку может привести к сгущению крови и ухудшению почечного кровотока.
23. Алгоритм неотложной помощи при травмах
Цели: устранить жизнеугрожающее состояние.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, бинты, транспортные шины.
Необходимо учитывать характер и тяжесть травмы. Наиболее опасными являются тяжелые сочетанные и множественные травмы.
Неотложная помощь при травматических повреждениях включает в себя:
1.Остановку кровотечения (если есть кровотечение). При артериальном кровотечении – наложение жгута или пальцевое прижатие. Указать точное время наложения жгута! При венозном кровотечении – тугая давящая повязка.
2.Обезболивание (при травмах, сопровождающихся болевым синдромом). В настоящее время можно рекомендовать введение ненаркотических анальгетиков группы антагонистов морфина (морадол, трамал). Традиционно применяются также наркотические анальгетики (промедол, дипидорол, омнопон).
3.Иммобилизацию (наложение временных шин, лонгет, повязок).
4.Инфузионную терапию (при тяжелых травмах и травмах , сопровождающихся кровотечением). Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить венозный доступ путем пункции периферической вены. Для пункции использовать катетер для периферических вен, «бабочку», иглу капельницы.
5.Оксигенотерапию.По возможности обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода, используя кислородную подушку, кислородный баллон, наркозный аппарат и т.д.
6.Обеспечение скорейшей транспортировки в стационар.






24.Алгоритм транспортировки пациента в ЛПУ.
Цель: Безопасно транспортировать пациента в зависимости от состояния: на носилках, кресле-каталке, на руках, пешком в сопровождении медработника. 
Оснащение: носилки, кресло каталка.
Показания: Состояние пациента. 
Выполнение процедуры:
1. оИнформируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения. 2. Подготовьте каталку к транспортировке, проверьте ее исправность, продезинфицируйте. 3. Постелите в каталку одеяло с простыней. Подушку (при необходимости - клеенку). 4. Поставьте каталку ножным концом под углом к головному концу Кушетки или другим способом, более удобным в данной ситуации, 5. Приподнимите пациента: один медработник подводит руки под шею пациента и туловище, другой - под поясницу и бедра. 6. Поднимите пациента, вместе с ним повернитесь на 90 градусов в сторону каталки или носилок и уложите его. 7. Укройте пациента второй половиной одеяла или простыней. 8. Встаньте: один медработник спереди каталки спиной к пациенту, другой - сзади каталки, лицом к пациенту. 9. Транспортируйте пациента в отделение с историей болезни. 10. Поставьте каталку к кровати, в зависимости от площади палаты. 11. Снимите одеяло с кровати. 12. Переложите пациента на кровать, используя безопасную методику. 13. Продезинфицируйте каталку в соответствии с действующими приказами. 


25.Алгоритм транспортировки психиатрических больных
( без сопровождения врача)
Осуществляется фельдшерскими бригадами психиатрической службы скорой помощи.
Бригады выезжают в составе двух фельдшеров для перевозки одного больного.
На месте вызова необходимо удостовериться в личности больного по документам или со слов окружающих его лиц, ознакомиться с направлением.
При наличии телесных повреждений тщательно осмотреть больного, особенно если он был фиксирован до приезда бригады. Все обнаруженные телесные повреждения должны быть отмечены в направлении, описаны в истории болезни, доложены врачу приемного отделения.
При транспортировке больного в стационар оба фельдшера находятся в салоне автомашины в непосредственной близости от больного, исключая возможности побега, самотравматизации, суицидальных попыток и агрессии.
В приемном отделении больной должен быть передан персоналу « из рук в руки» с указанием на особенности поведения больного
( импульсивность, агрессивность, склонность к побегу и т.д.
Оба члена бригады участвуют в сдаче по акту документов, денег и ценностей больного дежурному фельдшеру приемного отделения.
До момента полной передачи больного персоналу приемного отделения отлучаться от него не разрешается.
Фельдшерская бригада не несет ответственности за диагностику и обоснованность госпитализации больного.
Ответственность фельдшерской бригады при доставке больного в приемное отделение ПНБ:
-за физическое состояние больного;
-за сохранность вещей, документов и ценностей больного, полученных по описи на месте вызова;
- за сохранность вещей, находящихся при больном.
Фельдшерская бригада имеет право:
При тяжелом соматическом состоянии больного вызвать в помощь бригаду с врачом соматической скорой помощи.
При вызове от врача ПНД на недобровольную госпитализацию больного в часы работы ПНД вызвать на место выполнения вызова врача ПНД, сотрудников правооохранительных органов.
Брать для сопровождения родственников больного, если они благотворно влияют на него, и отказывать родственникам в сопровождении, если больной настроен к ним негативно или агрессивно.
По жизненным показаниям доставить больного в ближайший соматический стационар.
Оставлять на месте вызова лиц, не подлежащих перевозке психиатрическим транспортом.
На месте вызова провести изъятие у больного предметов, которые могут послужить орудием самотравматизации или агрессии.
В случаях острого психомоторного возбуждения больного, представляющего опасность для самого больного ( самотравматизация, суицидные намерения) или для окружающих его лиц (агрессия), к больному должны быть применены приемы-удержания и физического ограничения, принятые в психиатрической практике.
При резком психомоторном возбуждении больного, представляющего опасность для него и окружающих его лиц, фельдшеры психиатрической службы имеют право провести купирование возбуждения с помощью психофармакологических средств по утвержденной методике.
Фельдшеры транспортных бригад скорой психиатрической помощи вправе задержать перевозку больных из ПНД, ЛТМ и соматических стационаров, пока не будут сделаны инъекции седативных лекарственных веществ.

26.Алгоритм неотложной помощи при приступе удушья
( сердечная астма, отек легкого).
Внешний вид больного:

Цели: обеспечить качественную помощь на догоспитальном этапе
Оснащение: электроотсос, кислородная подушка, жгуты, шприцы, медикаменты.
Техника выполнения:
Посадить больного (лежать ему нельзя!) или поднять головной конец кровати.обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию;
•Нитроглицерин под язык по 1 таб. каждые 3—4 мин (до 4 шт.),• Морфин 1 %-ный — 1 мл подкожно или 0,5 мл подкожно, а 0,5 мл внутривенно с 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Вводить всю дозу морфина внутривенно может быть опасно из-за возможности остановки дыхания.• Лазикс (фуросемид) 1 %-ный—2—6 мл (20—60 мг) с 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия внутривенно. Вводить в отдельном шприце — несовместим с большинством препаратов!»Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) по 1 мл с 10—20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия (если нет инфаркта миокарда, брадикардии и других противопоказаний);• Пентамин 5%-ный — 0,5 мл в 20 мл 0,9%-ного раствора хлорида• Натрия или 40%-ного раствора глюкозы (перемешать!) вводят внутривенно в течение 5—10 мин, каждые 3 мин измеряют артериальное давление, введение прекращают при снижении артериальное давление на'/ от исходного. Пентамин оказывает хороший эффект, но его нельзя применять при артериальное давление ниже 150 и 90 мм рт. ст.• При развитии отека легких на фоне пониженного артериального давления вводят преднизолон 3—5 мл (90—150 мг) внутривенно.
При отсутствии необходимых медикаментов больному на бедра и плечи накладывают жгуты (можно из подручных средств) — для ограничения объема циркулирующей крови. Можно также ввести внутривенно смесь следующего состава: в шприц объемом 10 мл набирают 2—3 мл 96°-ного этилового спирта, остальной объем заполняют водой для инъекций или изотоническим раствором хлорида натрия. Оказывает пеногасящий эффект. Больному с остройлевожелудочковой недостаточностью необходимо вызвать кардиологическую или хотя бы линейную врачебную бригаду. Все больные подлежат обязательной госпитализации в кардиологическое отделение после купирования отека легких. Транспортировка осуществляется на носилках с поднятым головным концом или сидя.


27.Алгоритм неотложной помощи при бронхиальной астме на догоспитальном этапе.
Цели: Обеспечить качественную помощь при жизнеугрожающем состоянии.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, горчичники, банки, теплое питье, ножные ванночки, небулайзер, карманный инголятор
Техника выполнения:
-усадить, расстегнуть стесняющую одежду
-открыть окно
-контроль гемодинамики, ЧДД, температуры, ПСВ
Отвлекающая терапия:
- горячие ванны для рук и ног;
- банки на спину а лучше баночный массаж;
- ингаляции с содой либо вдыхание влажного горячего воздуха.
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма ( 1-2 вдоха беротека, сальбутамола);
ввести адреналин 0,1% р-р
0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма ( через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить) ;
ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью ( при отсутствии эффекта от вышеуказазанных препаратов):
-эуфиллин 2,4 % р-р и 10-20 мл изотонического р- ранатрия хлорида в/в медленно;
-диплорофиллин 10 % р-ра 5 мл в/м;
ввести один из антигистаминных препаратов с десенсибилизирующей целью:
- тавегил 1-2 мл в/м;
-супрастин 2% р-р 1мл в/м;
-пипольфен 2,5 % р-р 1-2 мл в/м;
- димедрол 1% р-р 1мл в/м;
ввести один из сердечных гликозидов при явлениях сердечно- сосудистой недостаточности для урежения ритма и усиления сократительной способности:
-строфантин 0,05 % р- р 0,3 -0,5 мл 10 -20 мл изотонического
р-ра натрия хлорида в/в медленно;
-коргликон 0,06% р-р 0,5-1 мл в 10-20 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/в медленно;
- ввести преднизолон 30 мг в/м ( он способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен.
Отвл
лёгкий приступ
-беродуал 1-2мл (20-40 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин
-при неэффективности повторить ингаляцию бронхолитика через 20 мин
среднетяжёлый приступ
-беродуал (фенотерол и ипратропия бромид) 1-3мл (20-60 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин
-будесонид (пульмикорт) 0,5-1мг (0,5-1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин
-при неэффективности повторить ингаляцию бронхолитика и кортикостероида через 20 минут
-при неэффективности ингаляции 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физраствора в/в струйно медленно ПЛЮС
-преднизолон 60-120 мг, разведённого 10мл физраствора, в/вструйно медленно
тяжёлый приступ
-беродуал 2-3мл (40-60 капель, максимум – 80 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин
-будесонид (пульмикорт) 1-2 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин
-при неэффективности ингаляции в/в струйно медленно 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физраствора ПЛЮС
-преднизолон 60-120 мг в/в, разведённого 10мл физраствора
-физраствор 500мл в/в капельно











Алгоритм неотложной помощи при электротравме
Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока.
Поражение могут вызывать следующие источники электрической энергии:
- источники постоянного и переменного тока (высоковольтные линии переменного тока мощностью 11,75 кВт;
-железнодорожные силовые линии постоянного тока мощностью 1,5 и 3,6 кВт;
-разряды статического электричества тока
Выделяют четыре степени общей реакции организма на электротравму:
1) судорожное сокращение мышц без потери сознания;
2) судорожное сокращение мышц с потерей сознания;
3) судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушением сердечной деятельности и дыхания;
4) клиническая смерть.
Электроожоги. Наличие точек входа и выхода электротока на поверхности - характерная черта электротравмы. Типичное входное отверстие вдавлено и обуглено, выходное отверстие чаще всего локализуется в области крупных суставов или местах заземления пострадавшего. Характерной особенностью электроожогов является их безболезненность вследствие деструкции чувствительных нервных окончаний.
Электрошок. Прохождение высоковольтного тока через тело наряду с ожогом вызывает тяжелые общие нарушения в форме электрошока. Этот тип шока характеризуется потерей сознания (иногда только кратковременной) с остановкой дыхания.
Алгоритм неотложной помощи при электротравме.
Цели: устранить жизнеугрожающее состояние.
Оснащение: сухая деревянная палка, резиновые перчатки, сапоги, дефибриллятор, тонометр, фонедоскоп, ЭКГ аппарат, медикаменты, валик.

подходить к нему мелкими шажками;
при контакте с ним пользоваться только одной рукой обмотанной сухим материалом или засунутой в рукав собственной одежды;
не касаться голыми руками обнаженных частей его тела.
Последовательность действий при оказании помощи пострадавшему:
1) прекратить действие тока на пострадавшего (выдернуть вилку; погасить свет; отбросить провод сухой палкой 2) оттащить пострадавшего от источника тока (например, под обе руки пропустить петлю из сухого материала или использовать для этой цели полы его сухой одежды и др.);3) уложить пострадавшего расстегнуть стесняющую одежду;4) оценить состояние сознания, дыхания, сердечной деятельности;5) предупредить западение языка путем подкладывания валика под шею/плечи (голова пострадавшего при этом должна быть запрокинута) или придать ему устойчивое боковое положение;6) дать понюхать или поднести к дыхательным путям нашатырный спирт;7) при наличии сознания дать сердечные средства (валидол, нитроглицерин, и т.п.), успокаивающие средства (настойка валерианы), обезболивающие, питье (вода, чай);8) при нарушениях дыхания провести ингаляцию кислорода, при остановке – искусственную вентиляцию легких;9) при остановке дыхания и серцебиения приступить к сердечно-легочной реанимации.
Особенность проведения сердечно-легочной реанимации при электротравме:
начинать реанимационные мероприятия нужно убедившись, что действие тока на пострадавшего прекращено полностью;
в связи с опасностью повторной остановки сердца необходим постоянный контроль за состоянием пострадавшего в течение суток после проведенных реанимационных мероприятий.
Транспортировка пострадавшего осуществляется в положении лежа, тепло укрытым.
Необходимо помнить, что общее состояние пострадавшего может внезапно и резко ухудшиться в ближайшие часы после травмы из-за нарушения кровоснабжения мышцы сердца (стенокардия и инфаркт миокарда). Поэтому, все лица с электротравмой подлежат госпитализации. В любом случае обязателен электрокардиографический контроль за состоянием пострадавшего.
Внимание! Прохождение тока высокого напряжения вызывает настолько сильное сокращение мышц, что может привести к переломам костей и повреждениям позвоночника. электропередач, необходимо нанести прекардиальный удар и начать искусственное дыхание, одновременно опуская пострадавшего на землю. Это связано с тем, что для успешной реанимации пострадавшего нужно положить на спину.





Алгоритм неотложной помощи при утоплении.
Формами механической асфиксии являются утопление и удушение. Длительность умирания под водой зависит от состояния человека перед утоплением( опьянение, травмы черепа и др.)
Выделяют два типа утонувших –«синий» и « бледный».
Первый тип утопления - « синий» наблюдается при медленном- в этом случае происходит значительная аспирация воды в трахеобронхиальное дерево. Он отличается выраженным цианозом кожных покровов, выделением большого количества пенистых масс изо рта и носа.
Второй –« бледный» наблюдается в тех случаях когда у пострадавшего происходит почти одновременно рефлекторная остановка дыхания и кровообращения.
Знание описанных механизмов развития патологии при утоплении позволяет правильно оценить состояние пострадавшего. Так для « бледных» утонувших период клинической смерти может удлиняться до 10 -12 минут ( а в холодной воде иногда даже дольше), а для « синих» равняется 3-5 минутам.
При утоплении через 5-10 мин наступает остановка дыхания, через 15 мин - остановка сердечной деятельности.
Алгоритм неотложной помощи при утоплении.
Цели: устранить жизнеугрожающее состояние.
Оснащение: тонометр, фонедоскоп, медикаменты, набор для интубации, салфетки.
Техника выполнения:
- Начать сразу же после извлечения пострадавшего из воды. При этом объем оказываемой помощи будет зависеть от характера утопления.
-Если пострадавший в сознании, надо с него снять мокрую одежду, переодеть в сухое белье, согреть.
-При бессознательном состоянии, если у пострадавшего пульс и дыхание сохранены, надо опустить голову; произвести массаж конечностей по направлению к сердцу, растереть тело.
-Если у пострадавшего отсутствуют внешние признаки жизни (состояние клинической смерти), то нужны искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
-Перед проведением искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути от воды.
-Для этого пальцем или куском материи удаляют из полости рта и глотки рвотные массы, песок, ил, водоросли; после этого необходимо вытянуть язык.
-Затем оказывающий помощь кладет пострадавшего животом себе на согнутое колено таким образом, чтобы голова и плечи утонувшего оказались опущенными, после чего несколькими энергичными движениями, сдавливающими грудную клетку, удаляет воду из трахеи и бронхов.
Это продолжается до стабилизации самостоятельного дыхания.
Госпитализация в реанимационное отделение (или палату интенсивной терапии).
После выведения из терминального состояния на всех этапах оказания помощи возможно возникновение отека легких (как, правило, у больных, утонувших в морской воде).

Алгоритм интубации
Цели: неотложное вмешательство при механической асфиксии, а также при тяжелых расстройствах дыхания.
Оснащение: интубационная трубка, подушка, ларигноскоп.
Показания к интубации:
Интубация показана при риске аспирации.
Для кратковременных вмешательств.Подготовка к интубации включает проверку оборудования и правильную укладку больного.
Следует проверить интубационную трубку. Манжетку тестируют, раздувая ее с помощью шприца объемом 10 мл.
Сохранение давления в манжетке после отсоединения шприца свидетельствует о полноценном состоянии манжетки и клапана.
При необходимости в эндотрахеальную трубку вводят проводник (стилет) и затем изгибают ее подобно хоккейной клюшке. Успешная интубация часто зависит от правильного положения больного. Во время ларингоскопии голова больного располагается на уровне мечевидного отростка интубирующего.
При прямой ларингоскопии происходит смещение мягких тканей глотки, что обеспечивает прямую линию обзора от преддверия рта до входа в гортань. Умеренный подъем головы при одновременном разгибании в атлантозатылочном сочленении создает искомое улучшенное ("принюхивающееся") положение.Сгибание в нижнешейном отделе достигается при подкладывании под голову небольшой подушки.Преоксигенация заключается в нескольких глубоких вдохах 100 % кислорода, что обеспечивает дополнительный уровень безопасности.
Рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появятся голосовые связки. Следует избегать опоры на зубы. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через раскрытую голосовую щель. Манжетка должна располагаться в верхних отделах трахеи, но ниже гортани. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь избегая повреждения зубов. Чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи, манжетка заполняется минимальным объемом, обеспечивающим герметичность при ИВЛ. Ощущения от сдавливания "пилотного" баллона пальцами не являются достоверным признаком полноценного заполнения манжетки.





Алгоритм расшифровки ЭКГ 
Положение электрической оси сердца
 измерить зубцы комплекса QRS в I и III стандартных отведениях, посчитать их алгебраическую сумму
 полученные данные использовать для определения AQRS по номограмме или по таблице
 выбрать ЭОС
  нормальное положение AQRS от +30° до +60°,
  тенденция к горизонтальному положению электрической оси сердца от +30° до +20°,
  горизонтальное положение электрической оси сердца от +20° до 0°,
  тенденция к вертикальному положению электрической оси сердца от +60° до +70°,
  вертикальное положение электрической оси сердца от +70° до +90°,
  отклонение электрической оси сердца влево от 0° до -90°,
  отклонение электрической оси сердца вправо от +90° до +180°
 
характер ритма
 ритм считают синусовым, если электрической систоле желудочков предшествует зубец Р
 ритм считают правильным, если интервалы R-R не отличаются по продолжительности в других циклах более чем на 10%
 
длительность сердечного цикла
 измерить продолжительность интервала R-R от одной до другой вершины (4-5 комплексов)
 вычислить среднее значение R-R
 при скорости движения ленты 50мм/с 1мм =0,02с
 в норме продолжительность интервала R-R от 0,75 до 1,00с
 
частота сердечных сокращений
 60 (число секунд в минуте) разделить на продолжительность интервала R—R
 чсс можно определить по ЭКГ-линейке или таблице
 в норме частота сердечных сокращений от 60 до 80 в мин
 
должная величина интервала Q-T электрическая систола
 определить по ЭКГ-линейке, таблице или формуле Базетта
 Q-Т =К×√R-R
 где К - коэффициент для мужчин 0,37, для женщин и детей 0,39
 
время внутрипредсердной проводимости продолжительность Р
 измерить продолжительность зубца Р от начала до конца, обычно во II стандартном отведении
 продолжительность зубца Р в норме не должна превышать 0,10с
 продолжительность внутрипредсердной и предсердно-желудочковой проводимости интервал P-Q
 измерить продолжительность интервала PQ от начала зубца Р до начала зубца Q (если последний отсутствует до начала зубца R)
 продолжительность интервала PQ не должна быть меньше 0,12с и больше 0,20с
 время внутрижелудочковой проводимости комплекс QRS измерить продолжительность комплекса QRS
 продолжительность комплекса QRS не должна превышать 0,10с
Электрокардиография (ЭКГ).Метод регистрации электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла.Графическую кривую разности потенциалов обозначают термином "электрокардиографическое отведение".ЭКГ включает регистрацию 12 отведений. Техника снятия ЭКГ: Больного укладывают на кушетку, его грудь и конечности освобождают от одежды. Устанавливают скорость движения ленты в приборе - 1 мм/сек. 
Электроды, предварительно смоченные специальным гелем или 10% раствором натрия хлорида, накладывают на области запястий (справа - красный, слева - желтый) и на области голеностопных суставов (справа - черный, слева - зеленый).  При грудном отведении электроды располагают следующим образом: в 4-ом межреберье по обе стороны грудины, отступив 2 см от ее краев (V1 - красный и V2 - желтый); в 4-ом межреберье - по срединноключичной линии (V4 - коричневый; между V2 и V4устанавливают V3- зеленый); в 5 межреберье - по передней подмышечной линии (V5 - черный); в 5 межреберье - по средней подмышечной линии (V6-фиолетовый).
После расстановки электродов больного просят расслабиться и свободно дышать. Включают электрокардиограф и снимают ЭКГ при трех стандартнных отведениях от конечностей: 1 отведение - правая рука - левая рука, 2 отведение - правая рука - левая нога, 3 отведение - левая рука - левая нога, при трех усиленных однополюсных отведениях от конечностей: aVP (от правой руки), aVL (от левой руки), aVF (от левой ноги) и шесть однополюсных грудных (V1,V2, V3, V4, V5, V6).
После снятия ЭКГ на ленте указывают фамилию, имя и отчество пациента, его возраст.










РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ О6О1О1 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
ПРОФЕССИНАЛЬНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ (ПК) БАЛЛЫ
Диагностическая деятельность 27
Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. 20
ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний. 5
ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента. 3
ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе. 2
ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий. 2
ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента. 2
ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар. 2
ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию. 1
ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. 3
90-100 баллов
70-89 баллов
50-69 баллов
0-49 баллов
«Освоено» от 50 баллов
«Не освоено» менее 49 баллов
Литература:
Н.И. Федюкович «Внутренние болезни» 2006 г. Ростов-на –Дону ФЕНИКС
Е. В.Смолева, фельдшер общей практики « Семейный фельдшер» 2007 г. Ростов – на -Дону
Б.И. Шулутко Справочник терапевта 2000г.
Б.В.Кабарухина Пропедевтика клинических дисциплин 2003.
Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь .Ростов – на –Дону 2007 г.
Интернет ресурсы