Приверженность пациентов к лечению при гинекологических заболеваниях. Комплаенс.

Комплаенс при гинекологических заболеваниях
1.1 Понятие о комплаенсе.
Изучение поведения пациентов в отношении назначенной терапии - достаточно новое направление научных исследований. Стимулами к развитию этого направления послужили несколько факторов: с одной стороны, свою роль сыграла новая парадигма взаимодействия врача и пациента, переход с патерналистской модели к партнерским отношениям и осознание активной роли больного. С другой стороны, для врача понимание истинной ситуации важно с точки зрения недопущения врачебных ошибок в виде необоснованных клинически передозировок или интенсификации терапии. Еще один фактор - чисто экономический, поскольку, как оказалось, существенный урон ресурсам здравоохранения может быть обусловлен игнорированием врачебных назначений.
Новое направление исследований постепенно привело к формированию целостной концепции, повлекло за собой разработку специальных методов, а также собственной специфической терминологии. Общеупотребительными для специалистов, занимающихся проблемами медицинской информации, информирования пациентов и взаимодействия с ними, стали термины «комплаенс», иногда также «комплаентность» (труднопереводимые на русский язык слова в контексте концепции), «нон-комплаенс» (отсутствие комплаенса), соответствующие прилагательные (комплаентный), а также производные термины, такие как «пациентский комплаенс» и «корпоративный комплаенс» .Еще один термин - adherence (приверженность) в данном случае по смыслу является синонимом комплаенса. В литературе для обозначения рассматриваемого феномена встречается также concordance (согласование, авторы стремятся подчеркнуть тем самым активную роль пациента) [1].
Обычно под комплаенсом понимают точное выполнение пациентом всех врачебных рекомендаций и назначений в рамках профилактики, лечения заболевания и реабилитации. ВОЗ предлагает более сложное определение, а именно: «степень соответствия поведения пациента в отношении применения лекарства, выполнения рекомендаций по питанию или изменению образа жизни назначениям и указаниям врача» [2].
Англ. «compliance» – уступчивость, податливость. Это понятие описывает поведение больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни [3].
И. Харди считает, что адекватная реакция на болезнь проявляется в признании факта болезни, в принятии к сведению заключений врача и в сотрудничестве больного с врачом. При таком понимании комплаенс не слишком отличается от общения, включающего коммуникативные, интерактивные и социально-перцептивные компоненты [4,5].
Общение врач-больной в медицинской психологии нередко разделяется на две составляющих: «от врача» и «от больного». «Врач должен уметь видеть, чувствовать, осязать, слышать грамотнее и лучше, чем пациент» [6].
Возможность получения доступной информации о заболевании приобретает для пациента высокую значимость [7]. Представления о заболевании существенно влияют на его течение и эмоциональное состояние субъекта [8].
Пациент «впитывает» любую информацию о своем заболевании, вербальную или невербальную, выраженную только лишь в поведении и ожиданиях врача, с тем чтобы снизить уровень неопределенности и тем самым уменьшить тревогу [9].
В. Д. Менделевич считает, что для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также реакции на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни – информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни [10].
А диагноз, как убедительно показал И. Харди, содержит в себе как ятрогенное, так и аутогенное представление о болезни, включает в себя представление о болезни, созданное и врачом, и больным [4].
К. Г. Гуревич определяет фармакологический комплаенс как соблюдение режима приема лекарственного препарата пациентом. На комплаенс влияют как нежелательные реакции на препарат, так и необходимость изменять свое поведение или привычки при проведении терапии [11].
. А. С. Нелюбина определяет комплаенс как выражение поведения человека в ситуации болезни (illness behavior), меру следования пациента врачебным предписаниям, выражающуюся в адекватности модели выздоровления и копинге – объективно регистрируемом или интрапсихическом действии, направленном на изменение характера нарушенных взаимоотношений между индивидом и средой [12].
В работах А. Ш. Тхостова и А. С. Нелюбиной в рамках исследования знания о симптомогенезе, процессе нозогнозии, рассматривается понятие о поведении человека в ситуации болезни (illness behavior), которое выражается в комплаенсе (compliance) – адекватности «модели выздоровления» и мере следования пациента врачебным рекомендациям, и копинге (coping) – объективно регистрируемом или интрапсихическом действии, направленном на совладание с трудной ситуацией [13].Таким образом, мы не находим принципиальных препятствий к тому, чтобы рассматривать комплаенс как один из вариантов проявления интерактивного компонента общения в ситуации общения врач-больной. Такое расширение контекста требуется нам для планирования эмпирического исследования.
Основная гипотеза заключается в следующем. Поскольку врач является значимой фигурой для больного, он передает больному собственное отношение к болезни и выздоровлению. А это отношение связано с уровнем профессиональной самооценки врача и его мотивацией к достижению успеха или избеганию неудач.
В. В. Соложенкин и И. Харди указывают на то, что высокую профессиональную самооценку врача обуславливают успехи деятельности данного врача, положительно оцененные его пациентами. Кроме того, В. В. Соложенкин говорит о высокой самооценке врача как своего рода «запасе прочности», обеспечивающем психологическую адаптацию к достаточно сложным условиям профессиональной деятельности [4,9].
Отводя врачу определяющую роль в диаде «врач – пациент», H.I. Kaplan считают, что уровень комплаенса больного напрямую зависит от некоторых личностных характеристик врача (энтузиазм, диапазон приемлемости), его возраста и опыта, а также от времени, потраченного на беседу с больным. При этом если больные чувствуют, что «их услышали» и «полностью» обсудили возникшие у них опасения относительно предстоящей терапии, они впоследствии откровеннее высказываются по поводу проводимого лечения, а не пассивно уклоняются от приема препаратов . К последующим отказам от лечения часто приводит авторитарная манера назначения терапии врачом.
В настоящее времы понятие комплаенса находится на этапе разработки. I.Leppik выделяет три составляющие комплаенса: тип поведения, степень комплаентности и степень целеустремленности пациента. При этом тип поведения включает прием препарата, регулярность визитов в клинику и правильное выполнение других врачебных рекомендаций.
Нонкомплаентность предполагает, что пациент принимает неправильную дозу препарата (слишком маленькую или слишком большую), не соблюдает кратность и продолжительность приема ле- карственных средств или применяет другие (не рекoмендованные врачом) препараты [5,14].
Приверженность к лечению – явление сложное и недостаточно изученное, и ни одно из его определений нельзя считать всеобъемлющим.
Проблема приверженности пациента к лечению существует столько же, сколько практическая медицина. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% [5].
Некоторые разночтения все еще присутствуют не только в терминологии, но и в самом понимании содержания феномена. Большинство авторов считают комплаенс как бы поведением пациента со знаком плюс (придерживается рекомендаций). Если пациент не выполняет или не должным образом выполняет назначения, говорят о нон-комплаенсе. Но есть и другое видение: например, Urquhart et al. (2005) считают, что комплаенс - это процесс от начала лечения до его завершения, который включает три фазы: 1) согласие пациента с планом лечения, 2) выполнение плана назначений и 3) прекращение лечения (неважно, полностью выполнен план или нет). По их мнению, тогда легче оценивать качество комплаенса, просто сравнив реальный процесс с рекомендованным врачом [15].
Было доказано, что формирование комплаенса способствует росту доверия пациенток к врачу, психологу, готовности следовать их рекомендациям, снижению тревоги (Millman S., 1968). Качество комплаенса может существенно влиять и на эффективность фармакотерапии (Черных В., 2003).
Поскольку направление исследований пациентского комплаенса развивается быстрыми темпами, разработана и совершенствуется методология, уже накоплен определенный опыт и результаты оказываются интересными и значимыми для специалистов системы здравоохранения и лекарственного обеспечения разного профиля, представляется целесообразным подробнее рассмотреть основные аспекты и методы исследований в данной сфере.
Комплаентный пациент привержен к лечению, некомплаентный — отказывается от лечения или нарушает режим приёма лекарственной терапии.
Основные причины невыполнения рекомендаций врачей сводятся к следующему:
переключение на более экономичный препарат — 40%;
отсутствие контроля со стороны врача — 58%.
Через 1 час после посещения врача 60% пациентов не могут вспомнить и сказать, что конкретно им рекомендовал врач.
Причины отсутствия приверженности пациента к лечению могут заключаться в социально-демографических факторах, лекарственных препаратах, особенностях болезни и особенностях личности пациента, однако в 85% случаев проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации врач-пациент.
1.2 Факторы, влияющие на комплаенс.
На формирование комплайенса оказывают влияние многие факторы. Большое значение имеют психологические особенности больного, клинические особенности заболевания, терапевтические, социальные факторы, факторы связанные с организацией медицинской помощи.
В попытках найти несложный и действенный способ влияния на приверженность к рекомендованному лечению не всегда учитывается, что личность пациента - многомерная структура, каждый из компонентов которой потенциально может оказывать влияние как на сознательном, так и на неосознанном уровне. Роль личности пациента в формировании приверженности к соблюдению режима терапии включает в себя как общие паттерны поведения, эмоционального реагирования, копинг-стратегии, так и более "узкоспециализированные" структуры, в частности, внутреннюю картину болезни, структуру ценностно-смысловой сферы.
Больные могут не соблюдать медицинские рекомендации из-за недооценки тяжести своего состояния, убежденности в бесперспективности лечения, побочных эффектов терапии, отсутствия уверенности в профессионализме врача, физической беспомощности, отсутствии возможности приобретения лекарств. В условиях клинической практики приверженность больного врачебным рекомендациям зависит от сочетания различных факторов, которые взаимно усиливают или ослабляют влияние на комплайенс.
Выявление этих факторов позволяет понять, почему больной не соблюдает медицинские рекомендации, и оптимизировать лечебную программу
В ряде случаев пациенты преждевременно прекращают лечение из-за сложностей доступа к лекарству: необходимость посетить врача с тем, чтобы выписать рецепт, является причиной преждевременного прекращения лечения в 20.40% случаев. Неудобство приема некоторых лекарственных форм также сказывается на уровне комплаенса терапии. Так, наиболее низким уровнем комплаенса характеризуются порошки и препараты, которые необходимо предварительно растворять в воде. Наиболее высокий уровень комплаенса отмечается у лекарственных форм, которые не требуется запивать какой-либо жидкостью [16].
Многие пациенты боятся, что препараты, особенно применяемые длительно, могут негативно сказаться на их состоянии здоровья, что вред, причиняемый их приемом, может превысить возможную пользу. Некоторые пациенты опасаются привыкания к препаратам, боятся того, что в дальнейшем не смогут обходиться без лечения. В ряде случаев виноват в преждевременном прекращении приема лекарственного препарата врач, который не объяснил пациенту необходимость длительной непрерывной терапии.
Исследование Kim и соавт. выявило, что наиболее часто причинами низкого уровня комплаенса являлись: безработица (46% случаев), разочарованность в жизни (29%), низкая эффективность терапии, мнение пациента (67%), прием других препаратов (43%), регулярный прием алкоголя (65%).
Чем выше был образовательный и интеллектуальный уровень пациентов, тем чётче они выполняли предписания врача [17].
Принято считать, что при терапии с высоким уровнем комплаенса пациенты получают препарат строго в указанное время более чем в 80% случаев. При терапии со средними значениями комплаенса пациенты принимают лекарства строго в указанное время в 20-80% случаев. При низком уровне комплаенса пациенты принимают препарат в строго указанное время менее чем в 20% случаев [18].
Сложность в соблюдении режима
Исследования показали, что в отношении многих хронических заболеваний приверженность уменьшается, так как увеличивается сложность соблюдения режима (т.е. количество таблеток на дозу и количество доз в день; необходимость соблюдать строгие требования, связанные с приемом пищи, и существование особых указаний относительно потребления жидкости). Некоторые режимы требуют нескольких доз лекарства в день вместе с различными требованиями или ограничениями в потреблении продуктов и других видах деятельности. Эти сложности, в дополнение к проблемам токсичности и побочных эффектов, могут значительно повлиять на индивидуальную готовность и способность соблюдения приверженности лечению.
Многие врачи считают, что лекарственная нагрузка сильно влияет на приверженность лечению. Тем не менее, эффект лекарственной нагрузки на приверженность тесно связан со стадией заболевания. Пациенты с выраженной симптоматикой осознают высокий риск развития осложнений при неприверженности, в отличие от пациентов с бессимптомным течением заболевания. Дозировки и пищевые ограничения или потребности призваны более глубоко влиять на приверженность, чем лекарственная нагрузка. В лечении многих заболеваний однократные или двукратные приёмы предпочтительнее. Режимы, которые предусматривают тщательный контроль и серьёзные изменения образа жизни, совместно с побочными эффектами могут привести не только к разочарованию и усталости от лечения, но и, в конечном счете, к неуступчивости. Режимы, требующие меньшее количество изменений в образе жизни (например, меньшее количество таблеток в день и меньше ограничений в питании), вероятно, положительно влияют на приверженность лечению.
По мере возможности схемы лечения следует упрощать, сократив число таблеток и частоту лечения, и сводя к минимуму лекарственные взаимодействия и побочные эффекты, что особенно важно для пациентов со стойкими предубеждениями против многих таблеток и частых приёмов. Это является свидетельством того, что упрощенные схемы лечения, требующие меньшее количество таблеток и малое количество доз, улучшают приверженность. Подбирая соответствующую схему лечения, в рационе пациента должны быть рассмотрены и обговорены особые потребности в продуктах питания, поэтому пациент должен понять, что требуется, перед тем, как осознанно дать своё согласие на подобные ограничения. Схемы, требующие приёма препаратов на голодный желудок несколько раз в день, могут быть сложными для пациентов, страдающих от голода, так же, как схемы, требующие высокого потребления жира, могут быть сложными для пациентов с непереносимостью лактозы или отвращением к жирной пище.
Побочные эффекты
Побочные эффекты также были связаны со снижением приверженности, и пациенты, которые испытывают более двух побочных реакций, имеют меньше шансов для продолжения лечения. Степень, в которой побочные эффекты изменяют мотивацию пациента придерживаться режима лечения, зависит от контекста проблем, окружающих пациента. Данные литературы о побочных эффектах ясно показывают, что оптимальная приверженность осуществляется с помощью лекарственных препаратов, которые устраняют симптомы, тогда как приём лекарственных препаратов, сопровождающийся побочными эффектами, снижает приверженность.
Пациенты быстро прекращают лечение или требуют замены лекарства, если испытывают побочные эффекты. Истинные или кажущиеся, побочные эффекты способствуют значительным изменениям схемы лечения, нежели неудачам в лечении. Одно крупное исследование более 860 ВИЧ-положительных пациентов в Италии сообщило, что более чем 25% пациентов прервали лечение в течение первого года из-за токсичности и других побочных эффектов.
В свете этих выводов, упрощенные схемы лечения с меньшим количеством таблеток и меньшими дозами и минимумом побочных эффектов являются наиболее подходящими для достижения максимальной приверженности.
Факторы, зависящие от пациента
Поведение пациента является важным связующим звеном между предписанной схемой лечения и результатом лечения. Даже самая эффективная схема лечения обречена на неудачу, если пациент не будет принимать лекарства согласно предписанию или вовсе откажется принимать их. Следовательно, при прочих равных условиях, наиболее важными факторами, влияющими на приверженность, являются факторы, зависящие от пациента.
Психологические проблемы
Возможно, больше, чем что-либо другое, стресс может помешать надлежащей дозировке, и такой стресс переживают намного чаще и в большей степени лица с низким социально-экономическим статусом. Хотя в исследованиях большинства демографических характеристик пациентов не удалось установить их непосредственную связь с приверженностью лечению, несколько последних исследований описали некоторые изменения, устанавливающие возможную связь. Приверженность является, по-видимому, наиболее сложной для пациентов с низким уровнем образования и грамотности, и несколько исследований выявили более низкую приверженность среди чернокожих и женщин, хотя этот вывод не был последовательным. Женщины ссылаются на стресс в связи с заботой о детях, который приводит к пропуску доз. Злоупотребление алкоголем, внутривенное введение наркотиков и наличие симптомов депрессии также были связаны с низкой приверженностью лечению.
Также было показано, что психологические расстройства влияют на приверженность лечению. Депрессия, стресс и способ, с помощью которого лица справляются со стрессом, являются одними из наиболее значимых предсказателей приверженности, но в совокупности с другими психическими заболеваниями прогноз ослабевает. Безнадежность и негативные переживания могут снизить мотивацию для ухода за собой, а также могут повлиять на способности пациента следовать комплексным инструкциям.
Общественная поддержка выступает в качестве буфера для многих психологических проблем, а также сказывается на приверженности. В дополнение к помощи, которая может предоставляться клиникой в виде хороших отношений между врачами и пациентами, рекомендации для повышения приверженности часто включают в себя предоставление телефонной линии консультирования, где пациент может оставить сообщение для медперсонала и заручиться их поддержкой.
Вера пациента
Знания и представления пациента о болезни и лекарствах могут влиять на приверженность. Wenger и коллеги обнаружили лучшую приверженность у пациентов, которые верили, что антиретровирусные препараты эффективны.
Путаница и забывчивость
Трудность в понимании инструкций влияет на приверженность. Требования и/или ограничения на потребление пищи и воды или временные последовательности дозирования могут быть непонятным. Недоразумения могут возникнуть в результате комплексного схемы лечения и/или из-за плохих инструкций врача. В Клинической группе испытаний СПИДа 25% участников не смогли понять, как принимать назначенные им лекарства. В другом исследовании менее приверженные лица сообщали о значительно большем замешательстве, чем приверженные лица, сколько таблеток принимать и как. Наиболее часто упоминаемая причина неприверженности - забывчивость.
Отношения между пациентом и врачом
Содержательные и доброжелательные отношения между пациентом и лечащим врачом могут помочь преодолеть значительные препятствия в приверженности, но обычно мало врачей спрашивают о приверженности или дают совет. Факторы, которые укрепляют отношения между пациентом и врачом, включают восприятие компетентности врача, качество и четкость связи, сострадание, активное участие пациента в принятии решений о лечении и удобстве режима. И наоборот, пациенты недовольны врачами в тех случаях, когда возникают недоразумения, и лечение становится сложным, пациент обозначается как «плохой пациент» или побочные эффекты выходят из-под контроля. Эти разочарования могут привести к низкой приверженности.
В руководстве ВОЗ [WHO, 2003], посвященном приверженности пациентов к лечению, подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на пять взаимодействующих между собой групп: социально-экономические факторы; факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; факторы, связанные с проводимой терапией; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент. Они многообразны, но в целом сводятся к сложному взаимодействию в системе врач-пациент на фоне определенных социально-экономических особенностей окружающего их общества. Таким образом, на комплаенс влияют группы факторов, ранжированные в Таблице 1.
Таблица 1. Пять групп факторов, влияющих на комплаенс ( ВОЗ 2003).
Категории фактора Зона влияния
Социальные и экономические. Финансовое положение,
низкий культурный уровень,
безграмотность,
пожилой возраст,
удаленность от учреждения здравоохранения
Системные ( связанные с системой здравоохранения) Отношения «врач - пациент»
Образование парамедикаЕмкость системы здравоохранения
Длительность врачебной консультации
Дистрибуция ЛП
Связанные с болезнью Степень тяжести симптомов
Нагрузка, связанная с физическими страданиями,
Стадия прогрессирования болезни
КоморбидностьНаличие эффективной терапии
Обусловленные терапией Сложность режима
Длительность лечения
Затрудненный подбор терапии,
нежелательные реакции на ЛС
Неэффективность назначенной терапии
Обусловленные особенностью пациента Страх перед нежелательными побочными эффектами
Преждевременное прекращение лечения
Необоснованные ожидания
Забывчивость
Знания о заболевании
Несоблюдение назначений врача приводит к серьезным медицинским последствиям. Во-первых, нарушение режима терапии существенно снижает эффективность лечения. Самое лучшее лекарство становится бесполезным, если пациент не выполняет назначения врача: в лучшем случае состояние больного не меняется, в худшем – болезнь продолжает прогрессировать. Во-вторых, переоценка врачом дисциплинированности больного в сочетании с неэффективностью лечения приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению новых лекарств. При отсутствии ожидаемого эффекта врач разочаровывается в успехе лечения, снижается его профессиональный интерес к пациенту, создается впечатление «бесперспективности» больного. В-третьих, если пациент недооценивает важность соблюдения медицинских рекомендаций, недостаточная эффективность терапии вызывает недоверие к профессионализму врача, дискредитирует в глазах больного современную медицину и систему медицинской помощи. Таким образом, возникает порочный круг, в котором сначала больной, а затем и врач способствуют снижению успешности лечения.
Комплайенс и особенности терапии. Терапевтическое сотрудничество зависит от продолжительности лечения. Установлено, что при длительной терапии комплайенс больных значительно ниже, чем при краткосрочном приеме лекарств. При долгосрочном лечении больной должен постоянно следить за соблюдением схемы терапии. Поэтому терапевтическое сотрудничество может нарушаться из-за того, что больные просто забывают принять лекарство. В условиях длительного лечения значение, ценность терапии в глазах больного уменьшается. Больной «свыкается» с заболеванием, осознает невозможность полного выздоровления. Если же ожидания больного не соответствуют результатам терапии, происходит разочарование в профессионализме врача и эффективности современных методов лечения. Общее правило заключается в том, что чем больше длительность терапии, тем ниже комплайенс.
Одним из основных препятствий на пути формирования терапевтического сотрудничества являются побочные эффекты лекарственной терапии. В первую очередь это относится к неожиданным, субъективно тягостным и длительным нежелательным реакциям. Если после начала лечения у больного развилось, например, сильное головокружение, о котором он не был предупрежден заранее, это правомерно вызовет испуг пациента. В свою очередь страх возможного ухудшения состояния от приема препарата может привести к отказу от продолжения лечения, по крайней мере, до следующего посещения врача. Иногда побочные эффекты терапии могут быть субъективно настолько непереносимы, что по сравнению с ними страдание от болезни воспринимается больным как меньшее зло. Большое значение имеет субъективное отношение больного к нежелательным последствиям терапии, например, появление необильной сыпи на теле у больного, для которого внешность не имеет большого значения, не приведет к нарушению комплайенса, а пациент, фиксированный на своем внешнем виде, скорее всего, прекратит лечение.
Важным терапевтическим фактором, влияющим на комплайенс, является режим приема лекарств. Простота и удобство схемы лечения (небольшое количество лекарств, однократный или двукратный суточный прием таблеток в удобное время, простой способ дозирования) способствуют соблюдению больными назначений врача. И напротив, большое количество различных медикаментов, необходимость приема лекарств несколько раз в день в строго определенное время без учета жизненного стиля больного, трудность дозирования приводят к нарушению лекарственного режима. Показательны случаи, когда больным, которые едят дважды в день, назначался четырехкратный прием лекарств во время еды. Другим примером является назначение больному, который просыпается в полдень, однократного приема лекарства в 8 утра [19].
1.3 Методы исследования комплаенса.
Оценка уровня комплаенса, оценка контроля над заболеванием, должна проводиться с помощью психологического тестирования с последующей разработкой индивидуальных программ обучения, позволяющих повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.
В качестве измерения комплаентности может применяться шкала комплаентности Мориски-Грин, для выделения контингента,нуждающегося в дополнительном внимании, как недостаточно приверженного к лечению. При необходимости более точной оценки приверженности следуется обратиться к другим инструментам, например Шкале медикаментозного комплаенса.
Шкала комплаентности Мориски Грин.
Шкала комплаентности Мориски-Грин - клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для предварительной оценки комплаентности и скринигового выявления недостаточно комплаентных больных в рутинной врачебной практике.
История создания: Шкала была создана Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. в 1985 году и опублрикована в 1986 году.
Теоретические основы: Комплаентность, или приверженность к лечению - степень, с которой пациент следует рекомендациям врача, таким как изменение поведения или приём препаратов. При этом комплаентность - следствие контакта между врачом и пациентом, так как роль врача не ограничивается односторонним высказыванием рекомендаций, а роль пациента - их односторонним восприятием. В узком смысле под комплаентностью понимают процент препаратов, предписанных для длительного (в том числе пожизненного) приёма, приятых в нужное время и в нужной дозировке. Именно на таком понимании комплаентости построена шкала Мориски-Грин. Первоначально шкала разрабатывалась для оценки приверженности к антигипертензивной терапии. В результате исследования было подтверждено, что высокие баллы по шкале (высокая приверженность) значимо коррелирует со стабильным снижением уровня артериального давления, т.е. с достижением долгосрочной цели лечения.
Внутренняя структура
Шкала Мориски-Грин состоит из четырёх пунктов, касающихся отношения пациента к приёму препаратов. Шкала предназначена для заполнения самим пациентом. Как альтернатива - врач может зачитывать вопросы и помечать ответы на них.
В оригинальной шкале каждый пункт оценивается по принципу "Да-Нет", при этом ответ "Да" оценивается в 0 баллов, а ответ "Нет" - в 1 балл.
Клиническая значимость.
Шкала Мориски-Грин используется для включения в программу стандартного медицинского обследования людей с хроническими заболеваниями. Она может быть применена для выделения контингента, нуждаещего в дополнительном внимании как недостаточно приверженных к лечению. Наконец, она часто используется в научных исследованиях как основной инструмент и как эталон сравнения при разработке новых, более подробных и специализированных шкал.
При необходимости более точной оценки приверженности следует обратиться к другим инструментам, например Шкале медикаментозного комплаенса
Интерпретация.
Комплаентными (приверженными) считаются больные, набравшие 4 балла.
Больные, набравшие 2 балла и менее считаются неприверженными.
Больные, набравшие 3 балла, считаются недостаточно приверженными и находящимися в группе риска по развитию неприверженности.
Текст опросника.
1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?
2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема ЛС?
3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли Вы следующий прием?
1.4 Способы повышения уровня комплаенсаНа сегодняшний день очень мало эффективных вмешательств, повышающих комплайнс пациента; более эффективные вмешательства носят сложный, комбинированный характер и связаны во многом с активными позициями врача (регулярные звонки пациентам, дополнительные советы врача, обучение пациента и вовлечение в процесс его семьи) [Haynes R.B., 2003, 2007], что весьма трудоемко и делает их широкое применение на практике крайне затруднительным. Принимая во внимание серьезные последствия нон-комплаенса пациентов в отношении его здоровья и благополучия, а также в связи с дополнительной экономической нагрузкой на систему здравоохранения, следует считать целесообразным стимулировать комплаенс с помощью специальных мер. Такие меры должны быть направлены на повышение безопасности пациентов и в то же время на снижение затрат на фармакотерапию и устранение вызванных несоблюдением лекарственного режима последствий.
Сегодня эти меры можно разделить на 4 группы:
1.Образовательная: обучение, информирование и консультирование пациентов, особенно групп риска нон-комплаенса.
2.Воздействие на поведение пациента: различные способы, помогающие пациентам вовремя принимать лекарства, сигналы и устройства, напоминающие о такой необходимости, индивидуальные упаковки на неделю или на курс лечения и пр. [20].
3.Мониторинг комплаенса: дневники пациентов, регулярный контроль основных показателей состояния и пр.
4.Адаптация терапии - прежде всего, упрощение сложных схем терапии, например перевод пациента на ретардные формы на комбинированные препараты и др. [21].
Просвещение и предоставление информации должно составлять неотъемлимую часть лечения любой болезни. Это является профессиональной обязанностью и должно включать информацию о заболевании, проводимых исследованиях и лечении.
Пациент имеет право получения в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, диагнозе заболевания, прогнозе, методах обследования и лечения, связанных с ними рисков, вариантах медицинского вмешательства и медикаментозного лечения.
Данную информацию пациент должен получить от лечащего врача. Практически любой пациент, находясь на обследовании в стационаре, испытывает тревогу за свое здоровье, и неизвестность пугает его. Задача лечащего врача добиться доверия пациента. Для этого лечащий врач ежедневно при беседе с пациентом должен рассказывать ему о состоянии его здоровья, о результатах проведенных обследований и необходимости проведения других обследований, о лекарственной терапии, свойствах и особенностях приема тех или иных препаратов, а также о всех побочных действиях, могущих возникнуть как при инструментальных методах обследования, так и при применении назначенных пациенту лекарственных препаратов [22].
Осознанный подход к лечебно-профилактическим мероприятиям является благоприятным фактором. Приверженность пациентов к лечению может проявляться как в отношении приема препаратов, так и в других врачебных назначениях.
В настоящее время в мировой медицине общепризнанно, что один из самых прогрессивных подходов к лечению – организация системы обучения, целью которой является формирование мотивации и новых психологических установок. Оптимальная тактика – комбинировать необходимую информацию, обучение навыкам,обратную связь, стимулировать к самоуправлению, а также достичь взаимопонимания врача и пациента [23].
Может ли обучение больных влиять на уровень комплаенса, остается неясным.
Во время съезда ВОЗ было постановлено,что приверженность любому виду лечения определяет следующее поведение: обращение за медицинской помощью, выполнение предписаний, ответственный прием лекарств, изменение поведения ,направленное на соблюдение личной гигиены, исключение беспорядочных половых связей, курения, контрацепция, здоровое питание и повышение физической активности – всё это примеры приверженности лечению. При этом подчеркивается что роль врача не ограничивается озвучиванием предписаний, а роль пациента – пассивным их восприятием. Высокая приверженность к лечению проявляется открытым сотрудничеством врача и пациента,свободным обсуждение всех возможных аспектов лечения, нюансов и затруднений, возникающих в его процессе. Очевидно, что для достижения такого уровня взаимодействия необходимы усилия самого пациента, лечащего врача и системы здравоохранения.
Отказы больных от лекарственной терапии и связанные с этим проблемы встречаются при различных заболеваниях. В основе складывающейся ситуации лежит плохая осведомленность или информированность самого пациента о своем заболевании и его последствиях
Повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных возможно на основе разработке и применения образовательных программ.
Существует ряд препятствий обучению пациентов, среди которых наиболее значимы использование некомпетентной информации от друзей,соседей, из средств массовой информации, низкий уровень образования, отсутствие мотивации, отрицание личной ответственности.
Использование в работе с пациентами активных форм обучения повысит приверженность больных медикаментозному лечению, а также более качественному соблюдению рекомендаций лечащего врача
Существуют различные формы обучения, среди них наиболее приемлимы: самостоятельное изучение материала по предоставленным брошюрам, индивидуальная беседа, проведение групповых занятий в школах. Информация может быть представлена в виде лекционного материала, подкрепленного показом слайдов, видеофильмов, раздачей печатного материала.
Отказ от лечения является наиболее ясной целью для проведения комплаенс-терапии , а более точно – мотивационной терапии, представляющей собой специфическую психотерапевтическую методику, направленную в первую очередь на повышение и сохранение высокого уровня комплаенса больных на протяжении всего курса лечения. В настоящее время применяются две методики проведения комплаенс-терапии. В нашей стране широко используется деструктивная стратегия «запугивания», «устрашения», заключающаяся в предельном информировании пациента о рисках, связанных с его возможным отказом от лечения, и в предоставлении ему максимально лаконичных сведений о побочных эффектах применяемых препаратовх[14].
Однако современные теории медицинской коммуникации больше не рассматривают пациента как ничем не примечательного, рационального «приемника» заботы и информации со стороны врачей, а скорее как сложную индивидуальность, которая конструирует очень персонализированные и уникальные представления о своем здоровье и болезни. На том основании, что пациент является лучшим источником информации о проблемах, связанных с принятием решения о необходимости терапии , и строится более современная и эффективная стратегия проведения комплаенс-терапии – рационально-разъяснительная методика формирования истинно партнерских отношений между врачом и пациентом (с разделением ответственности и возможностью обсуждения в режиме диалога возникающих в процессе терапии проблем) в рамках полноценного терапевтического альянса[15].
Целью первого этапа мотивационной терапии (подготовительного) является эмоциональная поддержка больного и установление с ним предельно доверительных отношений, а также выяснение его ожиданий относительно предстоящей терапии (терапевтические экспектации), в особенности его сомнений и опасений по поводу рекомендуемого лечения. Учет ценностей, культуральных верований, привычек, представлений о здоровье и болезни ваших пациентов является отправной точкой для того, чтобы сформировать их приверженность к терапии. Специалист по медицинской этике Аrtur Frank описывает процесс поиска пациентом помощи от доктора как «согласие услышать свою историю в медицинских терминах».
Перед обращением к врачу пациент уже создал собственную точку зрения на свою болезнь и влияние ее на собственное функционирование («субъективная теория болезни»). Эта «субъективная картина» болезни, как правило, в существенной степени отличается от биологически ориентированной врачебной позиции и представляет собой «поиск объяснений болезни глазами страдающего» – когнитивную совокупность представлений пациента о себе и мире, позволяющую частично объяснить или конструировать параллель к имеющейся научной биологически ориентированной теории возникновения болезни.
Ожидание врачей, что пациент «сдастся» медицинской модели болезни, является центральной ошибкой специалистов, приводящей к однобокому представлению о проблемах комплаенса, на основе которой составляются многочисленные программы помощи пациентам с определенным хроническим расстройством, ориентированные только на «медицинскую» модель заболевания. Задавая открытый вопрос, побуждающий или, при необходимости, провоцирующий пациента, например такой: «Можете ли Вы объяснить мне, что Вы хотели, чтобы я сделал для Вас сегодня?» – можно выявить его проблемы, страхи и ожидания от визита и терапии. Этот вопрос дает вашему пациенту возможность рассказать свою историю на собственном языке.
Вторым и основным этапом мотивационной терапии является информирование пациентов. До проведения этого этапа необходимо выяснить, является ли ваш пациент «ищущим информацию» (то есть желает знать как много больше о своем состоянии) или «слепым к информации» (то есть не хочет знать истинную причину и тяжесть своего состояния). Современные пациенты значительно отличаются по их желанию участвовать в принятии терапевтического решения. На одном конце такого спектра – больные, предпочитающие совсем немного или вовсе не быть вовлеченными в терапевтический процесс. Эти пациенты обычно старше по возрасту, имеют более серьезные проблемы со здоровьем, в большей степени удовлетворены традиционным медицинским обслуживанием, «научены» относиться к доктору как к эксперту, предписывающему план терапии, и подчиняться ему.
Другие пациенты, которые попадают в эту категорию, включают тех, культуральные принципы которых трактуют как непочтительность постановку вопросов перед авторитетной фигурой, такой как доктор. Такие пациенты отказываются рассказать о своих проблемах и нуждаются в поддержке и ободрении врача как авторитетной фигуры для обсуждения их точки зрения на проблемы здоровья и терапии. На другом конце спектра находятся пациенты, которые предпочитают быть активно вовлеченными в принятие решений о медицинской помощи и лечении. Эти пациенты обычно моложе и более образованны или имеют предшествующий опыт самостоятельного «управления» своей хронической болезнью, менее удовлетворенные своим медицинским обслуживанием.
Они полагаются на богатство доступной печатной и электронной медицинской литературы и, прежде чем встретиться с доктором, изучат ее, чтобы затем остановиться на выборе врача или принять решение о самолечении. Эти пациенты требуют до начала информирования выяснения источников и характера информации о заболевании, которую они получили. Часть этой информации может быть точной и полезной, а часть – вводить в заблуждение или просто быть ложной. В этом случае необходимо указать на эти ошибки, помочь понять им это, высказывая одновременно им уважение за активную роль в организации собственного лечения.
Большинство исследователей, изучающих необходимую степень информирования пациентов, приходят к выводу о целесообразности максимального информирования в доступной и эмоционально переносимой форме только по тем вопросам, которые соответствуют запросам самого больного о характере и терапии его заболевания. Как несколько декларативно сформулировали S.H. Kaplan и соавт., «больше информации, предоставляемой врачом, в ответ на поиск информации пациентом»[5].
Важную роль играют особенности подачи информации, облегчающие ее усвоение, поскольку хорошо известно и подтверждено результатами многих исследований, что больной забывает бόльшую часть сведений, которые сообщает врач. В этом отношении следует помнить несколько положений: чем больше с пациентом говоришь, или, более точно, чем больше объем не требуемых им сведений предлагается врачом, тем выше вероятность того, что информация забудется; инструкции и советы забываются легче, чем другой вид информации, особенно примеры из собственной врачебной практики или, еще лучше, примеры из жизни больного и его родственников; пациенты помнят то, что им говорят сначала, и то, что, по их мнению, самое важное. При этом более интеллектуальные пациенты запоминают так же, как менее интеллектуальные, пожилые запоминают так же, как более молодые, а больные со средневыраженной тревогой запоминают лучше, чем пациенты с высокой и слабовыраженной тревогой; пациенты, рассматривающие свое заболевание как тяжелое, запоминают информацию лучше всего.
Третий этап комплаенс-терапии – поддерживающий – направлен на повторение мотивирующих мероприятий на каждом визите пациента. Особо следует обратить внимание на тот факт, что именно на этом этапе пациенты задают множество вопросов, касающихся природы их заболевания, терапии и профилактических мероприятий. Врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, в ходе которых врач выступает в защиту конкретного действия, так как сопротивление пациента чаще всего провоцируется поведением врача. Стратегия повышения мотивации предполагает, что использование тактики переключения позволяет врачу препятствовать возможности найти причины для уклонения от медицинских рекомендаций.
Таким образом, роль врача в проведении комплаенс-терапии при хронических заболеваниях является наиболее сложной. Во время беседы с пациентом он должен выступать как бы в двух ипостасях. С одной стороны, как «носитель» медицинских биологически-ориентированных знаний об этиологии, патогенезе и клинической картине заболевания и его терапии, с другой стороны – вести беседу и аргументировать необходимость проведения длительного лечения как «потребитель», основываясь на представлениях конкретного пациента о своей болезни, причинах ее возникновения и характеристиках, о рисках и пользе медикаментозного воздействия. В соответствии с естественным нежеланием большинства людей считать себя больными по достижении стабильного улучшения состояния, отказ от терапии
Комплайенс и психологические факторы.
В формировании установки больного на начало и продолжение лечения главную роль играет внутренняя картина болезни. Больной стремится к сотрудничеству с врачом и соблюдает медицинские рекомендации только при осознании факта заболевания и его последствий для здоровья, понимании пользы терапии, превышающей неудобства, связанные с ней. Правильная оценка больным своего состояния (гармоничный тип внутренней картины болезни) является главным залогом формирования комплайенса. В этом случае значение других факторов, снижающих терапевтическое сотрудничество, значительно уменьшается. Так, если больной осознает смертельную опасность болезни или возможность инвалидизации, то, скорее всего, он будет соблюдать все назначения врача, несмотря на побочные эффекты, длительность лечения, сложность лекарственного режима и экономические затраты. В случаях невольного искажения внутренней картины болезни терапевтическое сотрудничество нарушается. При недооценке ее тяжести (гипонозогнозия, анозогнозия), больные преуменьшают или полностью отрицают факт заболевания и пользу лечения. Установить контакт с такими больными и объяснить им необходимость терапии достаточно сложно. Еще сложнее поддержать терапевтическое сотрудничество и обеспечить соблюдение медицинских рекомендаций на необходимом уровне в течение всего периода лечения. Поскольку в основе гипонозогнозии лежит активизация незрелой формы психологической защиты – отрицания, этот тип внутренней картины болезни распространен среди больных молодого возраста и у взрослых пациентов с чертами психического инфантилизма. При невольном преувеличении тяжести болезни (гипернозогнозия) больные ищут помощи врача, охотно соглашаются на предложенное лечение. Однако в дальнейшем терапевтическое сотрудничество часто нарушается из-за недостаточного, по мнению таких пациентов, успеха терапии. Эта модель наблюдается в случае склонности больных к ипохондрии.
Формирование терапевтического сотрудничества неразрывно связано с личностными особенностями больного. Доминирующие черты личности первоначально определяют тип внутренней картины болезни и установку на лечение, а в дальнейшем влияют на соблюдение медицинских рекомендаций. Больные с повышенной тревожностью, чувством постоянной неуверенности, склонностью к сомнениям (тревожно-мнительные личности), как правило, точно выполняют предписания врача. Случайный пропуск приема лекарств приводит к усилению тревоги, размышлениям о возможных последствиях случившегося. Однако терапевтическое сотрудничество у таких больных формируется только при их уверенности в профессионализме врача, доверии к нему. В противном случае, особенно при недостаточной эффективности терапии, эти пациенты начинают обращаться к другим специалистам и часто меняют терапию. Больные с чертами ригидности, упорства в достижении цели, настойчивости и эгоцентризма (застревающие личности) четко следуют медицинским рекомендациям.
Желание избавиться от недуга полностью охватывает сознание таких пациентов, и они прикладывают все усилия для выздоровления. Напротив, гипертимные больные часто нарушают предписания врача из-за легкой переключаемости, неустойчивости интересов, недооценки тяжести заболевания. Улучшение состояния воспринимается ими как полное выздоровление и возможность прекратить лечение. При преобладании гипотимических черт пессимистический настрой больного способствует формированию терапевтического сотрудничества вследствие переоценки тяжести своего состояния, гипернозогнозии. Однако усиление пессимизма, чувства обреченности, развитие депрессии, к которой склонны такие больные, приводит к обесцениванию жизни, «пониманию» безнадежности своего состояния, бесперспективности лечения и отказу от него. Больные с шизоидными чертами личности имеют особое отношение к окружающему миру, их позиция часто не соответствуют общепринятым взглядам.
Установить контакт с такими больными, вызвать их доверие непросто. Эти пациенты предпочитают лечиться не так, как советует врач, а так, как они считают нужным. Среди них распространено самолечение, основанное на медицинских знаниях, полученных из книг и телепередач.
Некоторые больные отказываются от лечения или не соблюдают медицинские рекомендации в процессе терапии вследствие негативного отношения к лекарствам («лекарства – это яд», «лекарства могут повредить здоровью», «нужно лечиться природными средствами»). Часто такая позиция обусловлена особенностями воспитания и культуральными факторами и тесно связана с мировоззрением не только больного, но и его родственников. Поэтому убедить пациента в ошибочности его мнения и заручиться поддержкой семьи достаточно сложно. Опасение вредных последствий приема лекарств заставляют больного противодействовать терапевтическим назначениям. Если же терапию все-таки удалось начать, то появление побочных эффектов укрепляет негативное отношение больного к лечению. В некоторых случаях, особенно у больных молодого возраста, к отсутствию терапевтического сотрудничества приводит негативное отношение к лекарствам родственников больного, а не самого пациента.
Обращаясь за помощью к врачу, больной надеется на быстрое улучшение самочувствия. Однако возможности современной медицины ограничены. В ряде случаев субъективно тягостные симптомы заболевания сохраняются долгое время, и для облегчения состояния необходимо продолжительное лечение. Важно объяснить больному, что для достижения желаемого эффекта терапия должна быть длительной. Иначе, при несоответствии результатов лечения ожиданиям на скорейшее выздоровление больной испытывает разочарование, начинает сомневаться в профессионализме врача, правильности терапии, снижается его доверие к врачу. Больные перестают соблюдать медицинские рекомендации («зачем принимать эти лекарства, если они не помогают»), отказываются от помощи врача, консультируются у новых специалистов. Комплайенс, организация медицинской помощи и социальные факторы.
Организация медицинской помощи играет важную роль в формировании терапевтического сотрудничества. Уровень комплайенса связан с регулярностью медицинских осмотров. Описан, так называемый, феномен «белого халата»: больные лучше соблюдают лекарственные назначения в течение недели до посещения врача и после него. Поэтому при планировании терапевтической программы большое значение должно уделяться диспансерному наблюдению с частыми осмотрами. В свою очередь регулярность посещений больным медицинского учреждения зависит от доступности медицинской службы. Чем проще попасть на прием к врачу, тем чаще больной будет обращаться за помощью при ухудшении состояния, пользоваться диспансерным наблюдением и лучше соблюдать медицинские рекомендации. Больной будет охотнее пользоваться помощью врачей, если медицинское учреждение расположено в удобном для него месте, до него легко добраться, потратив на дорогу немного времени, если попасть на прием можно, не дожидаясь очереди. Многие пациенты ведут активный образ жизни, ежедневно работают по строгому графику, поэтому, назначая прием, врач должен учитывать их жизненный стиль. Терапевтическое сотрудничество формируется лучше, если больной знает, что в любое время при необходимости может связаться с лечащим доктором, например по телефону. Например, в случае развития непредвиденного побочного эффекта терапии, телефонная консультация успокоит больного и предотвратит нарушение терапевтического сотрудничества. При беспомощности больного, тяжелом течении заболевания, ограничивающим возможность посещения амбулатории, терапевтическое сотрудничество будет выше при активном патронаже больного на дому врачами и медицинскими сестрами.
Большую роль в формировании комплайенса играют взаимоотношения врача и больного. Менторский тон врача, безапелляционная позиция в отношении выбранного лечения полезна лишь у ограниченного числа больных. В большинстве случаев терапевтическое сотрудничество формируется лучше, если взаимоотношения врача и больного построены на уважении, доверии и партнерстве. Каждый больной рассчитывает не только на квалифицированную медицинскую помощь, но и на хорошие межличностные отношения [19].
Непременным условием эффективного сотрудничества лечащего врача и пациента, по данным зарубежной и отечественной литературы, априори считаются развитые эмпатические способности врача, позволяющие понять проблемы пациента, поддержать его, создать доверительную, психологически комфортную для пациента обстановку. Существенное влияние на приверженность пациентов к лечению оказывает и наличие синдрома профессионального (эмоционального) выгорания медицинских работников. Согласно современным данным, под психическим выгоранием (синдром эмоционального выгорания - СЭВ) понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения в профессиях социальной сферы. Этот синдром включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных достижений. Влияя практически на все стороны клинической практики и стереотипы работы, СЭВ способствует ненадлежащему отношению к профессиональным обязанностям и ухудшает качество оказания медицинской помощи, что потенциально может отрицательно влиять на степень выполнения врачебных рекомендаций.
На сегодняшний день очень мало эффективных вмешательств, повышающих комплаенс пациента; более эффективные вмешательства носят сложный, комбинированный характер и связаны во многом с активными позициями врача (регулярные звонки пациентам, дополнительные советы врача, обучение пациента и вовлечение в процесс его семьи)
Полноценному комплайенсу способствует не только понимание со стороны больного, но и вдумчивое отношение самого доктора ко всем аспектам лечебно-диагностического процесса.
Назначая пациену лекарственный препарат, нужно убедиться, что она хорошо усвоила три важнейшие вещи:
1.Зачем (с какой целью) назначен этот медикамент.
2. Как именно (сколько раз в день, до или после еды, каким методом – внутрь, наружно, ректально, вагинально и т. д.), она будет применять это лекарство.
3. Что и когда следует ожидать, принимая этот препарат. Это особенно важно, когда результаты лечения проявятся через определенное время. Реальные прогнозы помогут избежать разочарования и преждевременно не прекратить лечение («Exitus acta probat» - «Действие – поверяется результатом»). Отнюдь не лишними будут упоминания о совместимости различных препаратов, возможности приёма алкоголя, вождения автомашины, работы с движущимися и потенциально опасными механизмами, режиме половой жизни, необходимости контрацепции и т.д.
Также весьма полезной будет информация об ориентировочной стоимости тех или иных лекарств, чтобы избежать:
а) повторного визита со словами «я не могу голодать, чтобы принимать назначенное мне лечение»;
б) поисков другого врачевателя, чьи назначения будут не столь разорительными для семейного бюджета. Ведь не зря сказано: «Vestra salus – nostra salus» («Ваше благо – наше благо», лат.) [24].
Необходимыми условиями комплаенса антибиотикотерапии, которые создаются врачом («врачебная часть» комплаенса), должны быть те, которые связаны с рациональным выбором препарата на основе:
• механизма действия препарата, соответствующего основным патогенетическим (или симптоматическим) направлениям фармакологической коррекции;
• фармакокинетики препарата, регулирующей кратность назначения, длительность фармакотерапии;
• формы выпуска и способа введения;
• переносимости и частоты побочных эффектов лекарственного средства;
• фармакоэкономических аспектов лечения;
• органолептических свойств препарата (имеет большое значение для педиатрии).
Для выработки у больного готовности к лечению (вторая составляющая комплаенса – «пациентная») с ним необходимо обсудить следующие вопросы:
• объяснить суть заболевания и обосновать необходимость фармакотерапии;
• аргументировать выбор конкретного препарата;
• разработать совместно с больным план приема препарата таким образом, чтобы схема вписывалась в ежедневный распорядок жизни;
• больной должен быть информирован о предположительном времени наступления и сохранения эффекта;
• необходимо обсудить возможные побочные эффекты и действия больного в случае их появления;
• не избегать, а активно обсуждать с больным стоимостные аспекты лечения, преимущества проведения полного курса лечения;
• дать больному рекомендации по хранению препарата.
Эти главные, далеко не все перечисленные вопросы должны найти отражение во врачебных рекомендациях, их обсуждение позволит «настроить» пациента на соблюдение предписанного медикаментозного лечения.
1.5 Комплаенс в гинекологии.
В настоящее время врачи разных стран делают все возможное, чтобы сохранить современной женщине здоровье. Женский организм имеет свои специфические особенности. Поэтому остро стоит вопрос о своевременной диагностике гинекологических проблем и их эффективном лечении.
Чтобы женщины относились к своему здоровью с большей ответственностью, необходимо постоянно информировать их о возможностях медицины, о силе профилактики. Гинекология должна представлять собой совокупность двух основных функций. Одна из них состоит в информировании женского населения по вопросу правильной заботы о мочеполовой системе, а вторая – в профилактике гинекологических недугов и лечению их при первых признаках.
Общение с больным — это и целая наука, и настоящее искусство. Ослабленное физическое и моральное состояние человека в период болезни, глубина переживаний, психическое напряжение, вера в выздоровление создают особую атмосферу отношений между врачом и больным. Пациент приходит к врачу с эмоцией ожидания ответов на многие тревожащие его вопросы. Подобная эмоциональная окраска приводит к повышенной восприимчивости всего комплекса поведения врача в момент обследования, особенно его высказываний. Долг врача состоит в стремлении либо полностью снять, либо значительно уменьшить отрицательные эмоции больного, проявить такт при выяснении подробностей болезни, постановке диагноза, при проведении диагностических и лечебных мероприятий.
Особенно велико значение этих аспектов в акушерстве и гинекологии, учитывая определенные, интимно-специфические особенности этой специальности [25].
Укрепление здоровья женщины является задачей социальной и медицинской значимости. В решении её немаловажную роль занимают вопросы лечения и реабилитации при гинекологических заболеваниях. На достигнутом сегодня гинекологией научном уровне эффективная врачебная помощь при гинекологических заболеваниях требует комплексного сочетания самых разнообразных воздействий. Проводимые при этом реабилитационные мероприятия направлены не только на избавление больной от предъявляемых ею жалоб, но и на полное восстановление её личностного и социального статуса [26].
При курировании больных женщин врачу-гинекологу приходится решать множество профессиональных и психологических задач, касающихся таких интимных вопросов как беременность, менструальный цикл, вся половая деятельность женского организма, и подчас очень сложных вопросов любви, брака, рождаемости. Кроме лечения, гинеколог вынужден заниматься женской личностью в целом, чувствами больных, их желаниями, страхами [27].
Весьма важен стиль общения с пациенткой. Он должен быть доброжелательным, приветливым, тактичным, но без панибратства и излишнего сюсюканья. При собирании анамнеза следует всячески щадить естественную стыдливость пациентки, по возможности не задавая вопросов, которые могут ее смутить или оскорбить. Формулировать вопросы в доступной и понятной форме, с учетом интеллекта опрашиваемой, избегая сложных медицинских терминов. Иногда даже целесообразны пояснения, с какой целью задается пациентке тот или иной вопрос. По ходу первоначального общения и в дальнейшем совершенно неуместны поспешные и категоричные выводы, а также отрицательные комментарии по поводу проводившихся ранее методов обследования и лечения, действий предыдущих врачей и т.д.
Акт обследования половой сферы требует от врача ещё большей деликатности в психологическом, этическом аспектах, чем соответствующий анамнез жизни и болезни. Больные, особенно малоопытные девушки и молодые женщины, рассматривают гинекологическое обследование как агрессию, проникновение чужих глаз и рук в наиболее стыдливую зону. Значительное внимание следует уделять деонтологическим аспектам гинекологического осмотра. Гинекологическое кресло должно быть отгорожено ширмой, идеальный вариант — наличие специальной смотровой, соседствующей с кабинетом врача. В любом случае раздевание и одевание больной перед взорами врача абсолютно неприемлемо, даже если гинеколог — женщина.
Отдельно стоит коснуться деонтологических особенностей проведения профилактических осмотров. Абсолютно недопустим «конвейерный» метод, нередко наблюдаемый на практике (профосмотры учащихся школ, училищ, техникумов, вузов), вызывающий массу нареканий и даже конфликтов. Сбор анамнеза, гинекологическое исследование, процессы раздевания — одевания должны происходить исключительно индивидуально, без наличия посторонних глаз и ушей. [6]
Для достижения положительного комплайенса, означающего общий уровень взаимопонимания между эскулапом и болящим, беседа с пациенткой должна строиться по принципу максимальной доступности и понятности. Следует сконцентрироваться на нескольких наиболее существенных моментах, повторяя их и подчеркивая, что это очень важно для ее здоровья [13, 15, 17, 19].
Коллеги иногда забывают, что весьма важным условием информативности и результативности каждого гинекологического исследования является предварительная психологическая подготовка пациентки [28]
Многие больные боятся исследования гениталий из-за стеснительности, ожидания неприятных либо болезненных ощущений. Это чувство значительно усиливается, если подобное исследование никогда ранее не производилось (страх неизвестности), осуществлялось недостаточно осторожно и оказалось болезненным. Необходимо предварительно успокоить пациентку и рассказать о методике исследования, убедить в безболезненности, постаравшись произвести его максимально бережно, предупреждая обо всех своих мануальных действиях. Положительное деонтологическое воздействие оказывает применение одноразового инструментария.
Перед введением гинекологического зеркала (размер зеркала должен соответствовать индивидуальным анатомическим особенностям пациентки) его желательно слегка нагреть и смочить водой. Применение холодного металлического инструмента вызывает рефлекторную негативную реакцию, нередко затрудняющую дальнейшие действия врача. Прежде чем прикоснуться к вульве, следует тыльной стороной кисти дотронуться до внутренней поверхности бедра больной. Это легкое движение психологически подготавливает пациентку к следующему этапу исследования.
Полезно напомнить, что гинекологическое зеркало необходимо вводить медленно, осторожно, направляя сначала вниз — по задней стенке влагалища, затем несколько вверх (правило рыболовного крючка). Извлечение створчатого гинекологического зеркала Куско следует производить так же медленно и в слегка раскрытом состоянии, так как при полном закрытии в его боковую щель нередко попадают волосы наружных гениталий, что вызывает болевые ощущения, особенно при быстром выведении инструмента.
Несколько слов о собственно гинекологическом (вагинальном) исследовании. Стоит напомнить о желательности смазывания перчатки на исследующей руке стерильным вазелиновым маслом или глицерином, что дополнительно способствует безболезненности манипуляции. Пальпацию надо начинать в отдалении от места болезненности, постепенно приближаясь к проблемному участку. При напряжении передней брюшной стенки, затрудняющем пальпацию, может оказаться полезной рекомендация больной, наряду с глубоким дыханием, тянуть в противоположные стороны сцепленные вместе кисти рук, что отвлекает ее внимание, способствуя расслаблению мышц (прием Ендрассика).
Кроме диагностики и лечения заболеваний, деятельность врача женской консультации должна быть направлена на предупреждение их возникновения и улучшение качества жизни пациенток. В связи с этим необходимо проводить как общие профилактические мероприятия оздоровительного характера, так и специальные, учитывая индивидуальные особенности пациентки (возраст, анамнез, экстрагенитальная патология, половая активность, социальный статус), определять направления специфической профилактики (инфекционно-воспалительные заболевания, дисфункция яичников, онкологические заболевания). Состояние репродуктивной системы женщины во многом зависит от общего состояния организма.
Следующим этапом является подведение итогов проведенного исследования и врачебные комментарии.
При общении с пациенткой наряду с обычным диалогом, на наш взгляд, весьма полезен и своеобразный врачебный монолог — краткий рассказ о патологии, выявленной в результате осмотра, обоснование показаний к дополнительному обследованию, комментарии полученных результатов анализов и дополнительных исследований, обоснование лечебных назначений и т.д. [29].
Принципы гинекологической помощи в женской консультации:
1.Обязательность профилактических действий.
2.Непрерывность наблюдения.
3.Обследование в рамках минимальной достаточности.
4.Взаимодействие с врачами смежных специальностей.
5.Информационная поддержка пациентки.
Несмотря на то что, как правило, пациентка длительное время наблюдается у одного и того же специалиста женской консультации, принцип непрерывности наблюдения соблюдают не всегда. Под этим принципом мы понимаем не только регулярное посещение женской консультации, но и определенный подход к анализу врачом сложившейся ситуации. Для правильного и полного понимания состояния пациентки необходим анализ существующей картины с обязательным учетом ретроспективных данных. Только проследив динамику заболевания и состояния женщины от начала заболевания, эффективность уже предпринятых попыток лечения, можно сделать правильный вывод о том, как необходимо поступить врачу в настоящий момент.
Гинекологическая наука не может существовать обособленно от других направлений медицины, так же как необходимо лечить не гинекологическое заболевание, а женщину, страдающую им. Многие соматические заболевания и прием медикаментов для их лечения откладывают отпечаток на течение гинекологических заболеваний. Поэтому мы рекомендуем активное взаимодействие гинекологов с врачами смежных специальностей для более точной диагностики причин заболевания и правильного лечения [30].
Врач должен сообщать необходимую информацию пациентке при решении вопросов выбора методов обследования и лечения (варианты обследования и лечения, их длительность, осложнения и побочные эффекты, информативность и эффективность), так как в современных условиях только информированное и осознанное согласие женщины можно считать стандартом взаимодействия обеих сторон. Это позволяет уменьшить число пациенток, уклоняющихся от обследования или лечения, а также снизить частоту судебных исков к медицинским учреждениям.
Кроме того, гинеколог, осуществляющий амбулаторный прием, в большинстве случаев является первым специалистом, к которому обращается молодая женщина за контролем и коррекцией репродуктивной функции. Поэтому то, какую информацию врач сумел донести до женщины во время первых приемов, то, на чем акцентировалось внимание во время беседы, во многом предопределяет отношение самой пациентки к своему здоровью, профилактике заболеваний, сексуальному поведению и т. д.
В центре внимания врачей женских консультаций находится санитарно-просветительная работа, в процессе которой должен отражаться профилактический принцип советской медицины.
Обязательным условием успешности лечебных мероприятий является строгое соблюдение следующих принципиальных положений.
1.Правильность, полнота и четкая формулировка диагноза с указанием клинической формы заболевания, его стадии, наличия и характера осложнений. Диагноз должен отражать этиологию, патогенез и клинику заболевания.
2.Учет психологических особенностей личности больной, течения заболевания, включая преморбидный фон.
3.Плановость и поэтапная последовательность лечебных мероприятий.
4.Динамическая оценка результатов лечения и обязательный анализ причин его безуспешности или недостаточной клинической эффективности.
5.Онкологическая настороженность.
6.Этиологическая, патогенетическая и симптоматическая обоснованность выбранных лечебных средств.
7. Комплексность лечебных мероприятий.
Немаловажное значение имеет необходимость соблюдения врачебной тайны. Без разрешения пациентки категорически недопустима любая «утечка» информации о диагнозе, результатах исследований и анализов, даже по просьбе ее родственников. В этом аспекте настоятельно необходима истинная «словесная асептика» и в общении с коллегами, и в телефонных разговорах. Вышесказанное в полной мере также относится к средним и младшим медицинским работникам.
Пациентками врачей женских консультаций нередко становятся девушки-подростки. Общение с ними особо диктует необходимость подчеркнуто точного соблюдения всех принципов медицинской этики. Нужно иметь в виду как анатомо-физиологические особенности их организма, так и возрастные психологические особенности. Сложность подчас заключается не только в общении с пациенткой, но и с ее родителями (как правило, с матерью). Поэтому врач непременно должен учитывать индивидуальные особенности матери, ее образование, уровень культуры, заинтересованность в здоровье дочери и т.д. Посещение гинеколога даже для некоторых взрослых женщин представляет собой своеобразную стрессовую ситуацию, а для девушек-подростков — тем более. Особенно ответственно обращение акушера-гинеколога с впервые обратившейся к нему юной пациенткой. Перед визитом к гинекологу многие девушки испытывают чувство стыдливости, страх неизвестности и боязнь боли при обследовании, поэтому врач должен принимать во внимание и учитывать всю гамму их переживаний [31,32,33].
Среди ряда мероприятий, направленных на снижение гинекологической заболеваемости, почетное место принадлежит санитарно-просветительной работе, повышающей уровень медицинских знаний женщин и способствующей усвоению ими ряда гигиенических навыков, необходимых для предупреждения гинекологических заболеваний. Пропаганда медицинских знаний должна вестись повседневно и на высоком научном уровне. Для этого нужно использовать все формы санпросветработы: лекции, беседы, выступления в стенной печати, по радио, и т. д. Содержание этой работы нужно посвятить наиболее актуальным вопросам профилактики заболеваний половых органов (гигиена женщины в различные периоды жизни, предупреждение воспалительных заболеваний, бесплодия, злокачественных опухолей и т. д.). Санитарно-просветительную работу необходимо вести и индивидуально во время приемов, объяснять основные особенности их заболевания и давать им советы, как уберечь себя от его обострений. Особенно нужно подчеркнуть необходимость энергичной борьбы за снижение количества. Говоря о вреде, который наносит женщине искусственное прерывание беременности, нужно одновременно пропагандировать применение противозачаточных средств, для чего очень полезно организовать в амбулатории их выставку. Назначение этих средств и обучение правильному их употреблению надо считать важной обязанностью гинеколога [34, 35].
Анализ практического осуществления санитарно-просветительной работы в этих учреждениях показывает, что нередко на местах к ее проведению подходят формально и часто допускаются методические ошибки, основными причинами которых являются:
- недооценка врачами действенности этого раздела профилактической работы, в силу чего они не уделяют этой работе должного внимания;
- отсутствие знаний об организации и методических подходах к этой работе, что приводит к нарушению основного принципа санитарного просвещения (дифференцированности и целенаправленности пропаганды), а среди форм санитарного просвещения преобладают чтение лекций и выпуск санитарно-просветительных бюллетеней [36].
В группе женщин репродуктивного возраста программа информации включает пропаганду здорового образа жизни и материнства; планирование семьи и медико-генетические знания в целях предупреждения врожденных и наследственных заболеваний; профилактику гинекологических заболеваний и предупреждение не планируемой беременности; разъяснение вреда аборта для организма женщины, важности регулярного посещения гинеколога и необходимости ранней явки к врачу при наступлении беременности [14, 18, 37].Список использованной литературы
1 Mullen P.D. Compliance becomes concordance / P.D. Mullen - British Med. J., - 2007. – P.691-692.
2 Paschal A.M.,et al. Measures of adherence to epilepsy treatment: review of present practices and recommendations for future directions / A.M. Paschal, S.R. Hawley, T.S.Romain - Epilepsia. – 2008 - V.49(7); P. 1115–1122
3 Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) / Д.С. Данилов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – №1. – С. 3-14.
4 Харди И. Врач, сестра, больной: Психология работы с больными / И. Харди, М. Алекса. – Будапешт: Изд-во АН Венгрии , 1988. – 338 с.
5 Андреева Г. М. Социальная психология / Г. М. Андреева. – М.: Аспект пресс, 2010. – 362 с6 Мациевская Л.Л. К проблеме комплайенса больных болезнью Альцгеймера и их родственников //Третий съезд геронтологов и гериатров России: Сборник тезисов докладов, 24-26 октября 2012 г. - г. Новосибирск, 2012. - С. 226-227.
7 Стукалина О.П. Прогностическое значение субъективного представления о болезни / О. П. Стукалина // Медицина и образование в Сибири: электрон. науч. журнал НГМУ. – 2008 г. – № 4.
8 Dulac O. and Alvarez J.–C. Bioequivalence of a New Sustained–Release Formulation of Sodium Valproate, Valproate Modified–Release Granules, Compared with Existing Sustained–Release Formulations After Once– or Twice–Daily Administration // Pharmacotherapy. – 2005. - V.25; N1; P.35– 41.
9 Сирота Н. А. Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума / Н. А. Сирота, М. А. Ярославская // Медицинская психология в России: электрон. науч. журнал. – 2011. – № 2.
10 Гуревич К. Г. Комплаенс больных, получающих гипотензивную терапию / К. Г. Гуревич // Качественная клиническая практика. – 2006. – № 4. – C. 53-58.
11 Leppik I.E. compliance during treatment of epilepsy / I.E. Leppik - Epilepsia. – 2006. - V.29 (suppl2); P.79–84
12 . Faught E., et al. Nonadherence to antiepileptic drugs and increased mortality: findings from the RANSOM Study / E. Faught, M.S. Duh, J.R. Weiner – Neurology. – 2008. - V. 71(20); P. 1572
13 Urquhart J, Vrijens B. New findings about patient adherence to prescribed drug dosing regimens: an introduction to pharmionics // Eur. J. Hospital. Pharm. Sci., 2005;11(5):103-106
14 Вольская Е.А. Маркетинговые функции упаковки лекарственных препаратов. / Е.А. Вольская - Ремедиум. – 2010 г. – С. 6-14.
15 Лукашев В.О. Качество жизни, комплаенс и особенности терапии хронической обструктивной болезни легких у больных с частыми острыми респираторными инфекциями.//Автореф. дисс. к.м.н. Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. Воронеж - 2011. – 13 с.
16 Г.М. Местергази Врач и Больной или по новому о старом // - 2009. –
С. 55.
17 Кузнецов А.А., Кабакова Т.И., Кузнецов А.В. Потребительные свойства упаковки как промежуточный фактор лекарственного комплаенс / А.А. Кузнецов, Т.И. Кабакова, А.В.Кузнецов // Фундаментальные исследования. — 2013. - № 3. – С. 189-192.
18 Майоров М.В. О комплайенсе акушера-гинеколога и пациентки // Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — № 3. — С. 58-59.
19 Kim M.T. et al. Circulation 2007; 96 (8 Suppl 1): 1-351.
20 Insull W. J Inter Med 2008; 241 (4): 317-25
21 Майоров М.В. О некоторых «секретах» гинекологического исследования // Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — № 2. — С. 22-23.
22 Майоров М. В. Интеллект пациента и результаты лечения // Новости медицины и фармации. — 2005. — № 19, 20. — С. 24.
23 Баласанян В.Г., Микиртичан Г.П. Особенности медицинской этики в детской гинекологии // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Т. LIII, вып. 1. — С. 116-122.
24 Мациевская Л.Л. К проблеме неэффективного комплайенса в психиатрии, наркологии и психотерапии // Психиатрия, психотерапия және наркология. Ғылыми-практикалық журналы. Приложение к Материалам I съезда (с международным участием) Ассоциации специалистов, работающих в сфере психического здоровья (5-6 июня 2013года, г. Алматы). - С.111-112.
25 Майоров М. В. Заметки занудливого эскулапа // Новости медицины и фармации. - 2005. - февраль, № 4, с. 27
26 Еникеев А.Х., Анализ поведенческих и эмоциональных характеристик личности больных гипертонической болезнью и влияние терапевтического обучения на качество жизни /А.Х. Еникеев, Ю.Н. Замотаев, Н.М. Коломнец// Клиническая медицина – 2009. - №1. - с 58-62
27 Ермаков Г.И. Медико-социальное значение обучения больных хронической обструктивной болезнью легких // Клиническая медицина – 2010. –№ 5. - с 39-41
28 Конради А.О. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний. // Справочник поликлинического врача - 2007. – С. 7
29 Новик А.А.,Руководство по исследованию качества жизни в медицине.
/ А.А.Новик, Т.И. Ионова // – М.: ЗАО « ОЛМА Медиа Групп» - 2007 – С. 320
30 Черняк Б.А. Качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких // Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина.- М.: Атмосфера. – 2008. – С. 22-25
31 Нелюбина А. С. Роль обыденных представлений в формировании внутренней картины болезни: автореф. дис. … канд. психол. наук: 19.00.04 / А. С. Нелюбина; МГУ. – М., 2009. – 29 с.
32 Тхостов А. Ш. Обыденные представления как фактор, опосредующий поведение в ситуации болезни / А. Ш. Тхостов, А. С. Нелюбина // Вестн. Томск. ун-та. Серия: Психология. – 2008. – № 317. – С. 243-246.
33 Авадисова А.С. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии./ А.С. Авадисова. – 2005. - С. 316
34 Голубев В.Л., Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли / В.Л. Голубев, А.Б. Данилов, О.Р. Добрушина // РМЖ. - 2011. - Спецвыпуск «Болевой синдром». С. 1–5
35 Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник для вузов. 3-е издание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008
36 Fischer MA, Stedman MR, Lii J, et al. Primary medication non-adherence: analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Intern Med 2010; 25 (4): 284-90.
37 Гршценко, Е В. (Строкова). Приверженность к лечению и аффективные нарушения среди пациентов с дислипидемией/ Е.А. Наумова, Е.В. Гршценко, Ю.Г. Шварц //Современные наукоемкие технологии. - 2007. -№9.-С.64-65
38 Смирнова С.Д. Гинекологические заболевания / С.Д. Смирнова: - АСТ, Сова; Москва , СПб.; 2010 – 48 с.