Методическая разработка практического занятия по теме Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при заболеваниях живота, прямой кишки»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
По ПМ 02 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
МДК 02.01. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Раздел 2. Определение программ лечения, тактики ведения пациента. Выполнение лечебных вмешательств, организации специализированного ухода пациентов хирургического профиля
Тема: Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при заболеваниях живота, прямой кишки»
Специальность: 060101 Лечебное дело
(углубленной подготовки)
Рассмотрена на заседании
Предметно-цикловой методическй комиссии профессиональных модулей
Протокол № « » 2015
Председатель
______________________ Скитович Н.В.
Авторы-составитель: преподаватель Русакова Л.И.
Пояснительная записка
Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к знаниям по ФГОС III поколения, для использования на практическом занятии в рамках специальности 060501 «Сестринское дело» базовый уровень подготовки.
В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен
уметь:
уметь:
У1-проводить дифференциальную диагностику заболеваний;
У2-определять тактику ведения пациента;
У3-назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У6-определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7-проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8-проводить контроль эффективности лечения;
У9-осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;
знать:
31-принципы лечения и ухода в хирургии и травматологии;
.
Формируемые компетенции: ОК 1 – 13 ПК 2.1 - 2.4,2.6
Методы и формы, используемые на занятии: применяются элементы кейс технологии , личностно-ориентированный подход , симуляционное обучение
Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Теоретическое осмысление учебного материала» (приложение №1), «Самостоятельная работа студентов» (приложение№2), «Физкультминутка реализация ОК 13» (приложение №3), «Осмысление и систематизация полученных знаний» (приложение№4), Подведение итогов (приложение №5)
УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ
Тема занятия: проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при заболеваниях живота, прямой кишки
Место проведения: кабинет лечения пациентов хирургического профиля
Продолжительность проведения занятия: 270 минут
Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала.
Цели занятия:
1. Образовательная: После изучения темы студент должен:
уметь:
У1-проводить дифференциальную диагностику заболеваний прямой кишки и живота;
У2-определять тактику ведения пациента;
У3-назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У6-определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7-проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8-проводить контроль эффективности лечения;
У9-осуществлять уход за пациентами при заболеваниях прямой кишки и живота,
знать:
31-принципы лечения и ухода при заболеваниях прямой кишки и живота;
2. Воспитательная: Стремиться к воспитанию проявления устойчивого интереса к своей будущей профессии, ответственности за результат выполнения заданий, бережного отношения к историческому наследию и культурным традициям народа, уважению социальных, культурных и религиозных различий.
3. Развивающая: Развивать стремление самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанию планировать и осуществлять повышение квалификации (ОК8). Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (ОК 12). Развивать стремление к осуществлению поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4), принятию решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность (ОК3), организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество (ОК2).
Требования ФГОС к уровню подготовки студента:
уметь:
У1-проводить дифференциальную диагностику заболеваний прямой кишки и живота;
У2-определять тактику ведения пациента;
У3-назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У6-определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7-проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8-проводить контроль эффективности лечения;
У9-осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;
знать:
31-принципы лечения и ухода при заболеваниях прямой кишки и живота;
Междисциплинарная интеграция:
ПМ.02
Здоровый человек и его окружение
Анатомия и физиология человека
Основы патологии
ПМ 03
ПМ 05
ПМ 01
ПМ 06
ПМ.02
Здоровый человек и его окружение
Анатомия и физиология человека
Основы патологии
ПМ 03
ПМ 05
ПМ 01
ПМ 06

Внутридисциплинарная интеграция:
Проведение лечебно-диагностических манипуляций, контроля эффективности лечения, осуществление ухода в хирургии и травматологии ----- Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при заболеваниях живота, прямой кишки----- Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при острой хирургической инфекции (фурункул, карбункул, лимфангит, лимфаденит, аэробная, анаэробная инфекция, сепсис и др.)359918019558000Методическое обеспечение занятия: методическая разработка практического занятия,учебник,проблемно-ситуационные задачи для работы в малых группах,тестовые задания,критерии оценки
Материально-техническое обеспечение занятия
1. Стерильный перевязочный материал и инструменты (пинцеты, зонд желобоватый, зажимы) в индивидуальных упаковках;
2. Резиновые перчатки;
3. Шприц с тупой иглой, стерильный  баллончин с наконечником;
4. Плоские резиновые дренажи;
5. Раствор антисептика для промывания ран;
6. Мыло;
7. Регламентированный кожный антисептик;
8. Емкости с дезинфектантами;
9. 3% раствор водорода пероксида
Самостоятельная работа: Работа с лекционным материалом, учебником.
Перечень литературы:
Основная: электронный учебник по МДК.02.02Лечение пациентов хирургического профиля, Дмитриева З.В., Кошелев А.А. Хирургия с основами реаниматологии. Общая хирургия: Учеб. пособие-СПб.: «Паритет», 2010 г.
Дополнительная
Стецюк В.Г . Сестринское дело в хирургии – М.: ТОО «АНМИ», 2007г.
Гринев М.В. Руководство для операционных сестер. Издательство «Гиппократ», 2009 г.
Описание хода занятия
№ Основные этапы
занятия. Коды формируемых
компетенций Ориентировочное время Содержание этапа. Методическое обоснование
1. Организационный момент
Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность 2 мин. Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию
2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка. Формирование
ОК 1.
Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста 3 мин. Преподаватель подчеркивает значимость, актуальность темы. Определяет цели и план занятия.
3. Теоретическое осмысление учебного материала (приложение №1)
ОК 4.
Цель: выявить уровень теоретических знаний, и способность осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения задания, оценить степень подготовки к занятию 30 мин Использование тестовых заданий
4. Методические указания к проведению самостоятельной работы по выполнению ОК 2
Цель: организовать студентов для самостоятельной работы собственной деятельности 5мин Преподаватель поясняет этапы самостоятельной работы
5. Самостоятельная работа студентов по формированию ОК 2; 3; 12 ПК 2.1, 2.2, 2.4, 2.6 (приложение №2)
Цель - сформировать умения
У 1 – У 3,У5,У6,У8 195 мин. Выполнение студентами самостоятельной работы в группах: решение проблемно-ситуационных задач с последующей самооценкой результатов выполненной работы
6. Физкультминутка
реализация ОК 13 (приложение №3)
Цель: снятие напряжения с мышц шеи, верхних конечностей 5 мин Преподаватель организует выполнение комплекса физических упражнений.
7. Осмысление и систематизация полученных знаний и умений реализация
ОК 4; ОК5 (приложение №4),у7,у9
Цель: систематизировать и закрепить полученные умения 20 Решение проблемно-ситуационной задачи с поэтапным обоснованием с последующей самооценкой результата выполненной задачи
5. Подведение итогов
(приложение №5)
5 мин. Обсуждаются итоги самооценок и выставляются оценки преподавателя с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия. Проводится рефлексия занятия
6. Задание на дом(приложение №6) 5 мин. Работа с лекционным материалом, учебником
Решение проблемно-ситуационных задач( Всего 270 мин Приложение №1
Вариант 1
Инструкция для обучающегосяУважаемые студенты!
Внимательно отвечайте на тестовые задания. За каждый правильно выполненный тест вы зарабатываете один балл. Максимальное количество при правильном выполнении тестовых заданий -27 баллов.
Критерии оценки
27-24 баллов- 5(отлично)
23-22 балла -4(хорошо)
21-19 баллов-3(удвлетворительно)
Ниже 18 баллов-2(неудовлетворительно)
1.Свободный газ в брюшной полости определяется приа) холециститеб) перфоративной язве желудка
в) аппендицитег) кишечной непроходимости
2.Защитное мышечное напряжение характерно дляа) острого перитонита
б) отечной формы панкреатита
в) инвагинации кишечника
г) желудочного кровотечения
3.Симптом Ситковского наблюдается приа) остром холециститеб) остром панкреатитев) остром аппендицитег) почечной колике
4.При желудочном кровотечении показанаа) рентгенография желудка с барием
б) УЗИ
в) экстренная ФГДС
г) экстренная операция
5.При синдроме "острого живота" необходимо
а) сделать очистительную клизму
б) ввести обезболивающее
в) промыть желудок
г) применить холод, срочно госпитализировать больного
6.Симптом, не характерный для ущемленной грыжи
а) напряженное грыжевое выпячивание
б) острая боль
в) положительный симптом кашлевого толчка
г) непроходимость кишечника
7.Рвота при остром панкреатите
а) многократная, не приносящая облегчения
б) однократная
в) многократная, приносящая облегчение
г) отсутствует
8.Причина механической желтухи при холецистите
а) печеночная недостаточность
б) закупорка камнем общего желчного протока
в) гемолиз эритроцитов
г) нарушение обмена веществ
9.Для механической кишечной непроходимости не характерно
а) вздутие живота
б) схваткообразные боли
в) исчезновение печеночной тупости
г) задержка стула и газов
10.Опоясывающая боль наблюдается приа) панкреатитеб) холециститев) травме селезенки
г) перфоративной язве желудка
11.Достоверный признак перитонита
а) болезненность живота при пальпации
б) неотхождение газов и кала
в) рвота
г) симптомы раздражения брюшины
12.Эвентрация - это
а) воспаление брюшины
б) ущемление кишечника в спайках
в) выхождение кишечных петель на переднюю брюшную стенку
г) выделение кишечного содержимого из раны
13.Синдром, характерный для повреждения паренхиматозных органов брюшной полости
а) острого перитонита
б) нарушения функции желудочно-кишечного тракта
в) внутреннего кровотечения
г) острой дыхательной недостаточности
14.Перитонит развивается при повреждении
а) почек
б) кишечника
в) анального канала
г) селезенки
15."Чаши Клойбера" на рентгенограмме характерны дляа) разрыва печени
б) кишечного кровотечения
в) кишечной непроходимости
г) перфорации кишечника
16.Для стимуляции кишечника в послеоперационном периоде не применяют
а) 10% раствор хлорида натрия
б) гипертоническую клизму
в) прозеринг) атропин
17.Противопоказания к операции при остром аппендиците
а) старческий возраст
б) отсутствуют
в) гипертоническая болезнь
г) острая пневмония
18.При остром перитоните выполняется операция
а) диагностическая
б) плановая
в) срочная
г) экстренная
19.Симптом Кохера наблюдается при острома) аппендицитеб) холициститев) парапроктитег) панкреатите20.В общем анализе крови при остром аппендиците
а) ускорение СОЭ
б) анемия
в) лейкоцитоз
г) изменений нет
21.Характер и локализация болей при остром холецистите
а) постоянные, сильные в правой подвздошной областиб) постоянные, резкие боли в правом подреберье
в) опоясывающие, тупого характера
г) "кинжальные" в эпигастрии22.Симптом острого холецистита
а) подающей капли
б) Пастернацкогов) Ситковскогог) Ортнера23.Метод лечения не осложненного острого холецистита
а) хирургический
б) консервативный
в) физиотерапевтический
г) санаторно-курортный
24.Анализ крови и мочи на содержание амилазы выполняют при подозрении наа) кишечное кровотечение
б) острый проктит
в) острый панкреатит
г) острый перитонит
25.Транспортировка больного с перитонитом осуществляется
а) городским транспортом
б) сидя
в) лежа на носилках
в) лежа на щите
26."Доскообразный" живот наблюдается приа) повреждении печени
б) перфоративной язве желудка
в) желудочном кровотеченииг) остром аппендиците27.При кишечной непроходимости живот
а) не изменен
б) доскообразный
в) асимметричен, вздут
г) втянут
Вариант 2
Инструкция для обучающегосяУважаемые студенты!
Внимательно отвечайте на тестовые задания. За каждый правильно выполненный тест вы зарабатываете один балл. Максимальное количество при правильном выполнении тестовых заданий -27 баллов.
Критерии оценки
27-24 баллов- 5(отлично)
23-22 балла -4(хорошо)
21-19 баллов-3(удвлетворительно)
Ниже 18 баллов-2(неудовлетворительно)
1.Тактика среднего медработника при остром холецистите
а) холод на живот, госпитализация
б) грелка на область печени
в) "слепое зондирование"
г) желчегонные средства в амбулаторных условиях
2.Тактика среднего медработника при ущемленной грыже
а) срочная госпитализация
б) грелка на живот
в) вправление грыжи
г) очистительная клизма
3.Характер и локализация болей при перфоративной язве желудка
а) постоянные, сильные в правой подвздошной областиб) постоянные, резкие боли в правом подреберье
в) опоясывающие, тупого характера
г) "кинжальные" в эпигастрии4.Характер и локализация болей при остром аппендиците
а) постоянные, сильные боли в правой подвздошной области
б) постоянные, резкие боли в правом подреберье
в) опоясывающие, тупого характера
г) "кинжальные" в эпигастрии5.Причины трещин заднего прохода
а) проктит
б) геморрой
в) длительные запоры
г) парапроктит
6.Характер патологических примесей в каловых массах при геморрое
а) кровь смешана с каловыми массами
б) дегтеобразный стул
в) стул со слизью
г) кровь не смешана с каловыми массами
7.Геморрой может осложниться
а) тромбозом геморроидальных узлов
б) воспалением кожи вокруг анального отверстия
в) дерматитом
г) диспепсией
8.Тактика при кровотечении из геморроидальных узлов
а) холод на область заднего прохода
б) очистительная клизма
в) повязка с фурацилиновой мазью
г) газоотводная трубка
9.Парапроктит - это
а) воспаление вен прямой кишки
б) выпадение прямой кишки
в) воспаление околопрямокишечной клетчатки
г) воспаление прямой кишки
10.Симптомы подкожного парапроктита
а) напряженные сине-багровые узлы в области анального отверстия
б) трещины в области задней спайки
в) боль, припухлость, гиперемия кожи вокруг заднего прохода
г) зуд в анальной области
11.Причина параректальных свищей
а) нерадикальное лечение острого парапроктита
б) длительные поносы
в) сидячая работа
г) нарушение диеты
12.Тактика среднего медработника при выпадении слизистой прямой кишки
а) введение спазмолитиков
б) примочки с теплым раствором фурацилина
в) вправление слизистой прямой кишки
г) введение прозерина13.Достоверный симптом аппендицита
а) разлитая боль в животе
б) тошнота
в) вздутие живота
г) симптом Щеткина-Блюмберга14.Аппендицит чаще наблюдается у детей
а) периода новорожденности
б) до 1 года
в) с 1 года до 3-х лет
г) после 3-х лет
15.При остром аппендиците характерно положение больного лежа наа) правом боку
б) левом боку
в) спине, с опущенным головным концом
г) животе16.Заболевание, чаще других осложняющееся перитонитом
а) острая кишечная непроходимость
б) острый аппендицит
в) острый холецистит
г) острый панкреатит
17.Основным в лечении панкреатита является использование
а) антибиотиков
б) спазмолитиков
в) обезболивающих
г) ингибиторов протеаз
18.Метод, не применяемый для диагностики рака прямой кишки
а) пальцевое исследование
б) ректоскопия
в) ректороманоскопияг) маммография
19."Чаши Клойбера" при рентгенографии брюшной полости характерны дляа) кишечной непроходимости
б) прободной язвы
в) кровоточащей язвы
г) острого панкреатита
20."Серп" воздуха при рентгенографии брюшной полости характерен дляа) кишечной непроходимости
б) прободной язвы
в) кровоточащей язвы
г) панкреатита
21.Осложнением язвенной болезни желудка не является
а) стеноз привратника
б) пенетрацияв) перфорация
г) гастрит
22.Механическая желтуха - это осложнение
а) острого панкреатита
б) острого аппендицита
в) острого холецистита
г) острого дуоденита
23.Главным в лечении перитонита является
а) антибиотикотерапия
б) лапаротомия
в) дезинтоксикационная терапия
г) лапароскопия
24.Операция вскрытия брюшной полости называется
а) некротомияб) струмэктомияв) лапаротомия
г) торакотомия
25.Рвота, не приносящая облегчения, характерна дляа) катарального аппендицита
б) хронического холецистита
в) острого панкреатита
г) невправимой грыжи
26.Тактика фельдшера при "остром животе"
а) введение анальгетиков
б) промывание желудка
в)прием пищи и воды
г) применение холода на область живота
27.Симптом острого аппендицита
а) боли в эпигастрии с переходом в правую подвздошную область
б) кашицеобразный стул
в) изнурительная рвота
г) значительная интоксикация
Эталоны ответов
Вариант1б 2. а 3. в 4. в 5. г 6. в 7,а 8. б 9. в 10. а 11. г 12. в 13. в 14. б 15. в 16. г 17. б 18. г 19. а 20. в 21. б 22. г 23. б 24. в 25. в 26. б 27. в Вариант 2
1. а 2. а 3.г 4. а 5. в 6. г 7. а 8. а 9. в 10. в 11. а 12. в 13. г 14. г 15. а 16. б 17. г 18. г 19. а 20. б 21. г 22. в 23. б 24. в 25. б 26. г 27 аПриложение №2
Самостоятельная работа
Задача 1
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.
задания.
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита . Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.1. Заболевания, не требующие оперативного лечения:1) инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико;2) плеврит и правосторонняя пневмония. Эти заболевания могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной спинки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.При плевропневмонии отмечаются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевр;3) острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются от острого аппендицита схваткообразным характером болей в животе, многократной рвотой пищей, поносом. Обычно указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной спинки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов;4) глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявление - закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови - эозинофилы, часто анемия;5) острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла.При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступаюших в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, бозезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.2. Заболевания, требующие оперативного лечения в плановом порядке:1) почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого, отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты;2) болезнь Крона. До операции поставить диагноз трудно. При рентгенологическом исследовании можно выявить дефекты наполнения и признаки стеноза просвета кишки;3) обострение хронического калькулезного холецистита. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете, локализуются в правом подреберье, характерна иррадиация в правое плечо, надплечье, лопатку, сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. При пальпации живота отмечаются болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. Нередко удается пропальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. В сомнительных случаях помогает лапароскопия;4) опухоль слепой кишки. Постепенно развиваются признаки частичной кишечной непроходимости, больные часто пожилого возраста, в крови - анемия, характерная рентгенологическая картина.3. Заболевания, требующие или могущие потребовать экстренного оперативного вмешательства:1) перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, "доскообразным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью при пальпации живота в эпигастральной областии правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновением печеночной тупости) или рентгенологически (симптом серпа). Симптом Щеткина-Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на значительном участке эпигастральной области и правого подреберья. Наличию "язвенного" анамнеза не придают большого значения, так как возможна перфорация "немой" язвы;2) внематочная беременность. При расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации, кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникают слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает сходную клиническую картину. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь;3) острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование - инвагинат. Кроме того, имеются симптомы кишечной непроходимости - вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета малинового желе).
Диагноз острый аппендицит базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова). В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ровзинга, Бартомье- Михельсона, Раздольского.
Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.
Симптом Ровзинга – пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу – усиливается боль справа.Симптом Бартомье – Михельсона при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку боль усиливается.
Симптом Раздольского – болезненность при перкусии над очагом воспаления.
2. Тактика ведения пациента
- Вызвать машину скорой медицинской помощи.
- Приложить холод к животу.
Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления.
3. Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение – перитонит.
4. В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.
Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию. которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.
Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).
Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаще под местной анестезией. Подготовка к операции – вводят раствор промедола, бреют операционное поле, больная должна помочиться. Операция- аппендэктомия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера изменения брюшины решается вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости и виду дренирования. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспалительного процесса и общего состояния больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т.д.) В послеоперационном периоде важно проводить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое-то из осложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование процесса
Задача 2
Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,70. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение и проведите оценку эффективности лечения;
1. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, кровоизлияния в брюшную полость, панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, приступ печеночной или почечной колики, пищевую интоксикацию и другие острые заболевания. Острую кишечную непроходимость можно отличить от перитонита только в иачале заболевания, так как в дальнейшем непроходимость осложняется перитонитом. При кишечиой непроходимости наблюдаются сильные приступообразные боли в животе, усиленная перистальтика, которая нередко хорошо слышна н может определяться визуально при осмотре. Температура обычно нормальная, изменений в составе крови нет. Для перитонита характерны постоянные боли, отсутствие перистальтики, повышение температуры, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кровоизлияние в брюшную полость сопровождается раздражением брюшины, но при этом не наблюдается напряжения брюшных мышц, что свойственно перитониту, быстро развивается острая анемия. Острый панкреатит и тромбоз брыжеечных сосудов быстро осложняются перитонитом, поэтому их можно отличить только в самом начат ле, до развития воспаления брюшины. Большую помошь при дифференциальной диагностике острого панкреатита оказывает срочное исследование мочи и крови на диастазу (резкое повышение се указывает на наличие панкреатита). При тромбозе брыжеечных сосудов обычно удается выявить заболевание сердца (эндокардит, постинфарктная аневризма) или резко выраженный склероз сосудов. Своевременно поставленный клинический диагноз является залогом успешного лечения, однако длительная затрата времени на уточнение диагноза при указанных выше заболеваниях не оправдана, так как все они требуют срочной операции. Почечную и печеночную колику можно отличить от перитонита по характерным для этих заболеваний симптомам: боли при них появляются внезапно, носят интенсивный приступообразный характер, с типичной иррадиацией. Больной не находит себе места в постели. Температура в период приступа обычно нормальная. Иногда трудно отличить от перитонита тяжелую пищевую интоксикацию. В этом случае помогает тщательно собранный анамнез. Рвота в сочетании с поносоы являются характерными симптомами пищевой интоксикации. Следует иметь в виду и другие заболевания, которые могут симулировать перитонит: базальную пневмонию, диафрагмальный плеврит, инфаркт миокарда (задней стенки), уремию, диабет, множественные переломы ребер и дрДиагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.
Ставится на основании:
а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания – третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболевания;
б) объективного исследования:
местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;
общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, гипертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.
Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.
Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.
Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.
Симптом Воскресенского (рубашки) – резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области.
Симптом Раздольского – резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.
2.Жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии.
Необходимо:
а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).
б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза).
Все манипуляции выполняются в перчатках.
Противопоказано:
- введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).
- прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс).
- применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).
- применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).
3. Транспортировать пациента на носилках в положении лежа.
Осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процессов в организме).
4.В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.
При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия.
После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.
Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.
Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза.
После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция – срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под интубационным наркозом.
После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди возбудителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков).
Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное питание в первые дни лечения исключено.
Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей.
Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен – концентрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС – введением раствора бикарбоната натрия.
Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.
Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммунизацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, антикоагулянты, кортикостероиды – средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей.
Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, различные блокады, по возможности ранее энтеральное питание).
Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение наряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом.
Задача3
В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье.
Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.
При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,60. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение и проведите контроль эффективности ;Эталон ответа
1. Диагноз: Острый холецистит.
Ставится на основании:
а) жалоб на острую боль в правом подреберье;
б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита;
в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.
Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.
Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) – симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.
2а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса);
в) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);
г) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа);
д) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;
Все манипуляции выполнять в перчатках.
Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.
3.  Вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии б )транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.
4. В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.
Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре.
ФГДС, Ro..графия брюшной полости по показаниям.
Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.
При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецистостомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).
В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.
Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений.
С этой целью применяют антибактериальные препараты:
антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно.
современные сульфаниламидные препараты продленного действия.
Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки.
Задача 4
Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.
Задания.
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение и проведите контроль эффективности;
Эталон ответа
1. Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят в первую очередь с острым холециститом, острым аппендицитом, перфорацией гастродуоденальной язвы, острой кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных артерий, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, а также инфарктом миокарда.
Основными опорными пунктами диагноза "острый панкреатит" являются остро возникшая интенсивная боль в верхней половине живота; сравнительно небольшие пальпаторные и перкуторные изменения передней брюшной стенки; значительное повышение активности амилазы в моче и сыворотке крови, а также липазы в сыворотке крови. Эти признаки дополняются четкими данными УЗИ в пользу острого панкреатита.
Против острого холецистита свидетельствует отсутствие рано возникающего напряжения передней брюшной стенки и боли, связанной с дыханием.
Против острого аппендицита говорит отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, напряжения мышц и болезненности в правой подвздошной области. В дифференциальной диагностике большое значение имеют данные УЗИ.
Против перфорации гастродуоденальной язвы свидетельствуют отсутствие не только раннего и значительного напряжения мышц, но и симптома свободного газа под куполом диафрагмы, а также отрицательные результаты при пероральном применении водорастворимых рентгеноконтрастных средств.
Против острой кишечной непроходимости говорит отсутствие преимущественно схваткообразных болей в животе, раннего нарушения отхождения газов и появления чаш Клойбера. Нередко необходима срочная ирригоскопия.
Против тромбоза мезентериальных артерий свидетельствует отсутствие мучительной, чаще внезапно развившейся боли, при невздутом животе и часто появляющейся примеси измененной крови в кале.
Против расслаивающей аневризмы брюшной аорты говорит отсутствие пальпируемого опухолевого образования по ходу аорты, сохранение пульсации на бедренных артериях при пальпации их у паховой связки, а также отсутствие прямых признаков расслаивания аорты при УЗИ.
При дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда следует учитывать очаговые изменения миокарда на ЭКГ и значительное повышение активности креатинфосфокиназы сыворотки крови.
Диагноз: острый панкреатит.
Заключение основано на данных анамнеза:
выраженных болей опоясывающего тупого характера;
мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.
Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.
Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.
симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу;
симптом Воскресенского- ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).
2.Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии.
Транспортировка больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.
3.В стационаре проводят:
общеклиническое обследование;
обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично- подвздошной мышцы;ъУЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;
фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска;
лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),
общий анализ мочи (обычно без изменений),
биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),
анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается). Моча в лабораторию доставляется теплой.
В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.
Лечебная программа в стационаре:
постельный режим, холод на эпигастральную область, диета “О”,
препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;
антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол).
В настоящее время широко используется цитостатик- —5 фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;
инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);
антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;
двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.
При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.
Задача 5
43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа- фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.
Задания:
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа:
1. Лабораторные методы исследования в диагностике ущемленных грыж совершенно оттесняются на задний план демонстративной клинической картиной заболевания.Можно сказать, что при диагностике обычных форм ущемленных грыж они практически не нужны, и пригодиться могут только лишь в случаях сомнительных и атипичных. Так как ущемление чаще есть лишь особая форма странгуляционной непроходимости, то и при лабораторной диагностике в таких случаях могут быть установлены все изменения, характерные для этого состояния (глава 7) как со стороны мочи (индикан), так и крови (гипохлоремия, увеличение количества остаточного азота и сухого остатка крови и т. д.). В случаях отсутствия странгуляции кишечной петли (рихтеровские грыжи, изолированные ущемления сальника, внутренних половых органов и т. д.) этих изменений, естественно, не будет; при ущемлении мочевого пузыря параллельно с нарастанием дизурических явлений будут появляться в осадке мочи и патологические элементы (эритроциты).
Диагноз – ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное, напряженное, невправимое образование.
Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля.
2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи).
Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном порядке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения.
3. При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция – грыжесечение.
Примечание: Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент осмотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа
Приложение №3
Физкультминутка
И.п. – о.с. 1 – руки через стороны вверх; 2–3 раза подняться на носки; 4 – и.п.; 4 раза, темп медленный.
И.п. – о.с. 1 – прогнуться, руки отвести назад; 2–4 раза держать; 5–6 – и.п.; 6 раз, темп медленный.И.п. – стойка ноги врозь, руки согнуты в локтях, ладонями вниз. Имитация плавания стилем «брасс». 1 – наклон вперед, руки вперед; обе руки в стороны, 3–4 – и.п.; 4 раза, темп средний.
И.п. – стойка ноги врозь, руки на пояс. 1 – наклон туловища назад: 2–4 – держать; 5–6 – и.п.; 4 раза, темп медленный.
И.п. – сидя за партой, лицом к проходу, руки в упоре. Имитация движений «велосипед»; произвольно, темп средний.
Ходьба на месте, руки через стороны вверх, сжимая и разжимая пальцы рук; 10 сек, темп среПриложение №4
Осмысление и систематизация полученных знаний и умений
Задача 2
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, запоры, стул в виде «ленты», на каловых массах алая кровь.
При локальном осмотре определяется дефект слизистой оболочки заднего прохода в виде неглубокой трещины на 6 часах. Края трещины мягкие, кожа вокруг с небольшим отеком, гиперемирована.
Задания
1. Осуществите уход за пациентом
3. Наложите косыночную повязку на промежность.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие проблемы:
1. Боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации.
2. Кровотечение из прямой кишки.
3. Нарушение акта дефекации.
Потенциальные проблемы:
1. Риск инфицирования трещины заднего прохода.
2. Риск возникновения анемии.
Приоритетная проблема – боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации.
Цель – уменьшить боль в области заднего прохода.
№
п/п План Мотивация
1. Вызвать врача - для получения назначений и рекомендаций
2. Провести беседу с пациентом о принципах лечения заболевания, предполагаемом исходе лечения - психологически успокоить пациента, пополнить его знания о заболевании, ознакомить с планом лечения
3. Обеспечить пациенту диету с достаточным количеством клетчатки и продуктов, обладающих послабляющим действием - для нормализации стула
4. Обеспечить гигиенический туалет в области заднего прохода после каждого акта дефекации и при перевязках - для профилактики инфицирования трещины
5. Обеспечить наложение асептической повязки с лекарственными препаратами - для уменьшения травматизации трещины и дополнительного инфицирования
6. Сделать пациенту очистительную или масляную клизму, по назначению врача - для облегчения акта дефекации
7. Наблюдать за повязкой, соблюдением диеты пациентом, стулом - контроль состояния пациента и эффективности лечения
Оценка: боль в области заднего прохода уменьшилась, стул нормализовался. Цель достигнута.
Студент проводит беседу с пациентом по профилактике трещин заднего прохода.
Причинами возникновения трещин заднего прохода являются запоры, механические травмы, геморрой, физическое напряжение, инфекционные заболевания, ректальные инструментальные исследования.
Рекомендации пациенту по профилактике трещин заднего прохода:
соблюдать диету, способствующую нормализации стула. Исключить прием острой пищи, алкоголя;
добиться ежедневного, регулярного стула;
после каждого акта дефекации и на ночь – гигиенический туалет заднего прохода (подмывание, восходящий душ);
носить хлопчатобумажные трусы, ежедневно менять их.
2.Студент на статисте накладывает косыночную повязку на промежность.

1.При наложении косыночной повязки «плавки» верхушку направляют через промежность, основанием закрывают живот,
2.Концы направляют назад и связывают там вместе с верхушкой
Задача2.
Пациент находится в хирургическом отделении по поводу аппендэктомии. Оперирован 3 дня назад. Послеоперационное течение без особенностей. Однако к вечеру 3-его дня поднялась температура до 37,8 С, появилось недомогание, озноб, пульсирующие боли в области послеоперационной раны. При осмотре послеоперационного шва отмечается отек, покраснение, 3 шва прорезались.
ЗАДАНИЯ
1. Осуществите уход за пациентом
3. Продемонстрируйте технику обработки туалета раны
Эталон ответа
Проблемы пациента
1. Пульсирующая боль в области послеоперационной раны.
2. Повышение температуры.
3. Покраснение и отек краев раны.
Приоритетная проблема - отек и покраснение кожи в области послеоперационной раны вследствие нагноения.
Цель - снять воспаление.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
План | Мотивация
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. обработает кожу вокруг раны |- для предотвращения распрост-
| ранения воспаления
2. по назначению врача, обработает |- для обеспечения оттока гноя из раны
края раны спиртсодержащими антисептиками,|
снимет швы, наложит повязку|
с гипертоническим раствором. |
3. обеспечит наблюдение на больным|- для контроля за общим состоянием
(пульс, ЧДД, температуру, АД). | пациента
4. обеспечит курс |- для снятия признаков воспаления и
противовоспалительной терапии. | дезинтоксикации.
Оценка: воспаление уменьшились. Цель достигнута.
5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.(16б)
За каждое правильно выполненное действие студент получает один балл
Проведение туалета раны
 
Цель: создание условий для лучшего заживления(0-1)
1)Материальное обеспечение(0-1)
1. Стерильный перевязочный материал и инструменты (пинцеты, зонд желобоватый, зажимы) в индивидуальных упаковках;
2. Резиновые перчатки
3. Шприц с тупой иглой, стерильный  баллончин с наконечником;
4. Плоские резиновые дренажи;
5. Раствор антисептика для промывания ран;
6. Мыло;
7. Регламентированный кожный антисептик;
8. Емкости с дезинфектантами;
9. 3% раствор водорода пероксида.
Последовательность выполнения:
1) надеть резиновые перчатки; ;(0-1)
2) раневую поверхность обильно промыть водой с мылом (или детергентом); ;(0-1)
3) обработать кожу вокруг раны 3% раствором водорода пероксида с помощью тупфера; ;(0-1)
4) высушить поверхность вокруг раны тупфером; ;(0-1)
5) обработать кожу вокруг раны тупфером с кожным антисептиком;(0-1)
6) осмотреть рану с помощью зажима;(0-1)
7) промыть полость раны 3% раствором водорода пероксида с помощью шприца и тупой иглы; ;(0-1)
8) высушить рану внутри тупфером; ;(0-1)
9) обработать кожу вокруг раны тупфером, смоченым раствором кожного антисептика; ;(0-1)
10) ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда; ;(0-1)
11) наложить пинцетом салфетку, смоченную в регламентированном антисептике; ;(0-1)
12) закрепить салфетку мягкой бинтовой повязкой или другим способом; ;(0-1)
13) отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные емкости с дезинфектантами; ;(0-1)
14) снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфектантом;(0-1)
Приложение №5
Критерии оценки проблемно-ситуационной задачи (приложение 2)
Объект оценивания
проблемно-ситуационной задачи Показатели оценки
Критериии оценки
5 4 3 2
Проведение дифференциальной диагностики заболеваний
Обоснованность применения методов и способов решения профессиональной задачи при дифференциальной диагностике заболеваний живота и прямой кишки

Правильность поставленного диагноза
правильность понимания социальной значимости профессии фельдшера

1 1 0 0

1 1 1 0
1 1 1 1
Соответствие определения тактики ведения пациента профессиональному стандарту
Обоснованность тактики ведения пациента
-Правильность тактики ведения пациента 1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 1 0
Тактика ведения пациента
осознание полноты ответственности за работу подчиненных, за результат выполнения заданий
1 1 0 0
Определение
показаний к госпитализации и оценка эффективности
точность оценки показаний к госпитализации
быстрота оценки ситуации
правильность принятия решения в вопросах госпитализации

правильность организации транспортировки
1 1 1 1
1 0 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
Назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения
Целесообразность выбора немедикаментозных и медикаментозных методов лечения с учетом возраста;
Полнота назначения немедикаментозного лечения;
Правильность назначения медикаментозного лечения
1 1 1 0
1 0 1 0
1 1 1 0
Проведение оценки эффективности лечения
Полнота проведения контроля эффективности лечения при организации специализированного сестринского ухода
Своевременность проведения контроля эффективности лечения при организации специализированного сестринского ухода
1 1 1 0

1 1 1 0
Осуществление ухода Правильность планирования специализированного сестринского ухода за пациентом
Точность выполнения мероприятий сестринского ухода
Полнота достижения целей сестринского ухода за пациентом
1 1 1 0
1 0 0 0
1 1 0 0
Проведение лечебно-диагностических манипуляций Соблюдение алгоритма при выполнении лечебных вмешательств
Соблюдение требований инфекционной безопасности при выполнении лечебных вмешательств
1 1 1 0
1 1 1 0
рациональность организации рабочего места с соблюдением необходимых требований и правил безопасности
1 1 1 0
Соответствие баллов при решении проблемно-ситуационной задачи по пятибалльной системе оценки результатов (приложение 3)
16-14 баллов 5 (отлично)
13 -12баллов 4 (хорошо)
11 баллов 3 (удовлетворительно)
Ниже 11 баллов 2 (неудовлетврительно)
Соответствие баллов при решении проблемно-ситуационной задачи по пятибалльной системе оценки результатов (приложение 5)
6 баллов 5 (отлично)
5 баллов 4 (хорошо)
4 балла 3 (удовлетворительно)
При выставлении общей оценки за занятие выводится среднеарифметическое за результаты выполнения тестовых заданий и решения проблемно-ситуационных задач с приоритетом на результат выполнения проблемно-ситуационной задачи.
Приложение №6
Самостоятельная внеаудиторная работа
Задача148-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.
О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.
Дополнительные методы исследования
Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.
2
Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).
Введение сердечных гликозидов по показаниям.
Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны;
Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита.
3.В больнице делаются анализы крови, мочи.
Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.
Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.
Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.
Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.
При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.
Задача 2
Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: Инвагинация.
Ставится на основании:
а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;
б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов;
в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.
Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.
Дополнительные физикальные методы исследования
Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.
Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации анануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.
Положительный симптом – Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.
2.В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирургии.
Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное питание или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают состояние ребенка.
3.В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.
Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).
Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания, температуры.
В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание..Задача 3
Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.
Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение и проведите контроль эффективности лечения
Эталон ответа
1. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезники?), геморрагический шок II степени.
Заключение основано на данных
анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в животе, головокружение слабость.
объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, учащение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки).
Дополнительные исследования
Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость
(кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса.
2.
1. Обеспечить покой и положить холод на живот.
2. Ввести гемостатики.
3. Осуществить ингаляцию кислорода.
4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой медицинской помощи.
5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию.
Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение ОЦК, путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации гемодинамики.
Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом.
Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последствий травмы ограничены.
3. В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение лапароцентеза с щарящим катетером, лапароскопии.
Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность.
При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция.
Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят катетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей.
Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.
В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника.
Задача 4
Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом- во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени.
Такое предположение позволяют сделать:
анамнез – больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного,
данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени.
Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза
Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ).
2.
1) введение сердечных препаратов;
2) холод на живот;
3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;
4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно).
Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.
Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления.
Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.
3.В стационаре в неясных случаях делают обзорную Rо- скопию или Rо-графию живота для обнаружения свободного газа (“серпа” под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно- интрументальных не делают.
Зондирование желудка следует сделать – это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.
Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.
Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.
Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.).
В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.
Пути введения антибиотиков разные.
Проводится коррекция обменных процессов.
Наблюдение за состоянием раны.
Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.