МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПМ.04. (07) Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными МДК.04.(07) «Технология выполнения сестринских услуг» ТЕМА: ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБПОУ «САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПМ.04. (07) Выполнение работ по профессии младшая медицинская
сестра по уходу за больными
МДК.04.(07) «Технология выполнения сестринских услуг»
ТЕМА: ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
Специальности: 34.02.01 «Сестринское дело»
31.02.01 «Лечебное дело»
Сатка 2016
Рассмотрено на заседании ЦМК
Председатель ЦМК___________
Председатель ЦМК___________
«___»_______________20___ г.
Протокол №__________

СОГЛАСОВАНО: Зам.директора по УР: _______ Севостьянова И. А.
«___»_____________ 201 __ г.

Составила: Чудинова М.П. – преподаватель ПМ.04.(07.) «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»
Содержание
Аннотация………………..…………………………………...................................4
Введение…………………………………………………………………….…....…5
Методический блок…………………………………..………..…………...6
Информационный блок……………………………………………….……9
3. Контролирующий блок……………………………………………………33
4. Приложения…………………………………………………………….…..39
Приложение 1 измерение роста пациента ………………………………..…..…39
Приложение 2 взвешивание и определение массы тела……………….………...40
Приложение 3 температурный лист ……………………………………......…...41
Приложение 4 оценочный лист …………………………….………………........42
Приложение 5 критерии оценок по разным видам работ……………….…......43
« При уходе за больным главное – уметь наблюдать за ними.
Это особое умение: надо знать, что наблюдать, надо уметь судить о том, лучше ли больному или хуже; отличать существенные проявления и несущественные; знать наперёд, какие последствия могут произойти при том или другом упущении со стороны ухаживающих за больным». (Ф.Найтингейл)
Аннотация
Методическая разработка по теме: «Оценка функционального состояния» рассчитана на 4 часа доклинической практики и раскрывает вопросы критериев качества удовлетворения потребности « дышать», в частности определения таких показателей, как качество артериального пульса, уровня артериального давления, частоты дыхательных движений и водного баланса.
Уход за пациентами – это важная составляющая деятельности медицинских сестёр. При осуществлении ухода имеет значение внимательное и этичное отношение медицинского работника к самому больному и его родственниками, корректность в общении и соблюдении юридических норм при выполнение независимых, зависимых и взаимозависимых сестринских вмешательств.
Сестринский уход за пациентами – это:
Комплекс лечебных, профилактических, гигиенических и санитарно- эпидемиологических мероприятий, направленных на облегчение страданий больного, скорейшее его выздоровление , а так же предупреждение осложнений заболевания.
Помощь больному обеспечивающая удовлетворение его основных жизненных потребностей во время болезненных состояний.
В оценке функционального состояния пациента полностью сохраняют своё значение сравнительно простые методы исследования, способные во многих случаях дать весьма ценные сведения о состоянии сердечно - сосудистой системы.
Данная методическая разработка предназначена для преподавателей и студентов при изучении темы: «Оценка функционального состояния».
Введение
Данная методическая разработка предназначена для преподавателей специальных дисциплин к практическим занятиям и для студентов по МДК.04.01 «Теория и практика сестринского дела» ПМ.04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным», разработана в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по специальности 34.02.01 «Сестринское дело», 31.02.01 «Лечебное дело».Для достижения поставленных целей на данном занятии использован комплекс методов обучения:
Проблемно - поисковые методы (решение ситуационных задач)
Научно - поисковые (самостоятельная работа по отработке практических манипуляций по оценке функционального состояния пациента.При изучении темы у студентов будут сформированы:
Профессиональные компетенции (ПК):
-эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности;
-соблюдать принципы профессиональной этики;
-осуществлять уход за тяжелобольными пациентами в условиях учреждения здравоохранения и на дому;
-консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода;
-оформлять медицинскую документацию;
-оказывать медицинские услуги в пределах своих компетенций.
Общие компетенции (ОК): - понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес;
- анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы;
-осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач;
-работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителям
I. Методичекий блок
Уважаемые студенты!
Тема важна для изучения, потому что для медицинской сестры метод объективного обследования (измерение температуры тела, ЧДД, пульс, АД) имеет наиболее существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте. Поэтому будущая медсестра должна хорошо владеть этим методом исследования.
1.1. Цели занятия:
Студенты должны:
ЗНАТЬ:
значение оценки функционального состояния пациента;
способы реализации сестринского ухода;
механизмы теплообразования и пути теплоотдачи;
понятие о лихорадке;
виды, периоды лихорадки;
нормальные показатели АД, ЧДД, пульса.
правила заполнения медицинской документации (температурный лист).
УМЕТЬ:
оказывать сестринскую помощь в каждом периоде лихорадки;
измерить артериальное давление;
исследовать артериальный пульс;
определять ЧДД, регистрация;
определить проблемы пациента, связанные с показателями артериального давления и артериального пульса.
ИМЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК:
Выявление нарушенных потребностей пациента;
Планирование и осуществление сестринского ухода;
Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий;
Ведение медицинской документации.
1.2. Межпредметные и внутрипредметные связи.
Анатомия и физиология человека.
Гигиена и экология человека.
ПМ 02. МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях.
ПМ 04. МДК 04.01 Теория и практика сестринского дела.
ПМ 04. МДК 04.02 Безопасная среда для пациента и персона
1.3.Оснащение занятия:
Информационные средства:
Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: учебник – 2-е изд., испр. И доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2011.- 368 с.: ил.
Интернет ресурсы:
http:// HYPERLINK "http://www.coolreferat.com" www.coolreferat.com ; http:// medkarta.com ; http:// www.medichelp.ru ; http:// www.bcetyt.ruРаздаточный материал из расчёта на малую группу (2 человека)
1.4.Технологическая карта занятия:
Тема: «Оценка функционального состояния пациента».
Тип занятия: доклиническая практика
Форма занятия: информационно-обобщающее, закрепляющее.
Место занятия: кабинет доклинической практики.
Продолжительность занятия: астрономических 3 часа (180 минут);
академические 4 часа (240 минут).
№ п/пЭтапы занятия Время Методы, формы, приёмы контроля Деятельность преподавателя Деятельность студента Средства обучения
1 Организационный момент 5 Журнал по доклинической практике. Проверка готовности студентов к занятию, выдача необходимых материалов, сообщение темы и целей занятия. Подготовка рабочего места, знакомство с целью и темой занятия, подготовка к восприятию учебного материала Материально- техническое и учебно- методическое оснащение
2 Контроль исходного уровня знаний 20 Технология критического мышления :- этап вызова
- этап осмысления Проверка знаний Коррекция и закрепление знаний, полученных на занятиях по теме « Сестринский процесс» Методическое пособие по теме: «Сестринский процесс».
3 Изучение нового материала по теме: «Оценка функционального состояния пациента 40 Объяснительно- иллюстративные, репродуктивные методы обучения Изложение нового материала:
методичка Оформление опорного конспекта Методичка: «Оценка функционального состояния пациента».
4 Закрепление материала по теме: «Оценка функционального состояния пациента» 15 Ваполнение задания « Оценка функционального состояния пациента» Проверка знаний учащихся Коррекция и закрепление знаний по теме: « Оценка функционального состояния пациента» Рабочая тетрадь.
Опорный конспект по теме: « Оценка функционального состояния пациента»
5 Контроль усвоения темы : « Оценка функционального состояния пациента» 90 Задания в рабочей тетради на закрепление темы : « Оценка функционального состояния пациента»
УИРС «влияние функциональной нагрузки на ССС Проверка знаний и умений учащихся Коррекция и закрепление знаний и умений по теме. Методическое пособие по теме: «Оценка функционального состояния пациента» Рабочая тетрадь по теме: «Оценка функционального состояния пациента»
6 Заключительная часть 40 Подведение итогов: оценка выполнения заданий, выставление оценок.
Составление графологических структур, таблиц по теме: « Оценка функционального состояния пациента» Анализируют работу, получая опыт применения знаний и умений в самостоятельной деятельности. Заключительный инструктаж, анализ качества выполнения заданий, поощрение студентов Информационный блок
2.1.Терминологический словарь
Асфиксия – это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.
Астма – это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
Аритмия – нарушение ритма сердечных сокращений;
Апноэ – кратковременная задержка дыхания от нескольких секунд до одной минуты;
Брадикардия – урежение частоты сокращений менее 60 в минуту;
Брадипноэ – урежение дыхания;
Гипертензия–повышение АД;
Гипотензия – понижение АД;
Гиперемия – покраснение;
Кома – бессознательное состояние;
Пульс – периодически толчкообразные колебания стенок кровеносных сосудов, с изменением их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла;
Тахикардия – учащение частоты сердечных сокращений более 80 в минуту;
Цианоз – синюшный оттенок кожных покровов.
Внешнее дыхание – газообмен в лёгких
Внутреннее дыхание – обеспечение тканей и органов кислородом
Артериальное давление (АД) – это давление крови на стенки артерий.
Систолическое давление - это верхняя цифра параметра. Показывает уровень давления, когда сердечная мышца сжимается и выталкивает кровь в артерии.
Диастолическое – это давление, которое оказывают на движущуюся по ним кровь кровеносные сосуды во время диастолы (расслабления сердечной мышцы).
Пульсовое давление является разницей между систолическим и диастолическим давлением и измеряется в миллиметрах ртутного столба.
Артериальная гипотензия – это снижение артериального давления ниже нормы (100/60 мм. рт. ст.).
Артериальная гиперте́нзия (АГ) – стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм. рт. ст. и выше.
Опорный конспект
Термометрия.
Механизмы теплообразования и пути теплоотдачи
У здорового человека температура тела в течение суток колеблется в небольших пределах и не превышает 370 С. Такое постоянство обеспечивается путём сложной регуляции теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи.
Температура тела в подмышечной области в норме 36 - 370 С.
Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция.
У человека постоянная температура тела поддерживается путем нейрогуморальной регуляции отдачи тепла кожей и внутренними органами в окружающую среду. Теплоотдача может осуществляться путём теплопроведения, теплоизлучения и испарения.
Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит главным образом от богатой сети кожных кровеносных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять свой просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (или при его охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла. Кожа становится холодной и сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь). Наоборот, при избытке тепла (или при перегревании организма) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растёт отдача тепла проведением и изучением.
Таким образом, сложная регуляция процессов теплоотдачи и теплопродукции обеспечивает температурное постоянство внутренней среды организма, оптимальное для нормальной жизнедеятельности органов и тканей. Нарушение механизма теплопродукции в результате действия различных внешних или внутренних причин может привести к снижению или повышению температуры тела – лихорадке.
Колебания температуры тела в течение дня
При различных условиях возможны физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека на 0,3 – 0,50 С.
У людей пожилого и старческого возраста она чаще снижена (субнормальная).
В раннем детском возрасте отмечается особая неустойчивость температуры тела с большими колебаниями в течение дня, так как обменные реакции протекают более интенсивно, и механизмы терморегуляции ещё несовершенны. У новорожденных в подмышечной впадине температура 37,20
У взрослого в прямой кишке, влагалище, полости рта температура тела на 0,2 – 0,40 С выше, чем в подмышечной впадине.
На температуру тела могут влиять время суток, приём пищи, интенсивные физические и эмоциональные нагрузки ( при эмоциональных нагрузка повышается, при депрессии – снижается), которые повышают температуру тела на 0,50 С.
Понятие, виды, периоды, механизмы развития лихорадок
Лихорадка (febuis) – повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.
Чаще всего таковыми бывают – пирогенные вещества белковой природы: микробы, их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей организма при травме, внутренних кровоизлияниях, неврозах, ожогах.
Пирогенные вещества вызывают активную защитную реакцию организма с изменением функции терморегуляции: теплоотдача резко снижается (происходит сужение кожных сосудов) , а теплопродукция возрастает, что способствует накоплению тепла и повышению температуры тела.
Гораздо реже лихорадка имеет чисто неврогенное происхождение и связана с функциональными или органическими поражениями ЦНС (центральной нервной системы): кровоизлияние, опухоль, заболевания, сопровождающиеся нарушением функции центров терморегуляции.
По степени подъёма температуры различают следующие виды лихорадки:
Субфебрильная – не выше 380 СУмеренная (фебрильная) – 38 – 390 СВысокая (пиретическая) – 39 – 410 СЧрезмерная (гиперпиретическая) – выше 410 С.
По длительности различают:
Мимолётная лихорадка – повышение температуры тела в течение нескольких часов.
Острая – высокая температура тела в течение 15 дней.
Подострая – длительность лихорадки до 45 дней.
Хроническая – свыше 45 дней.
По характеру колебаний температуры тела в течение суток
различают следующие типы лихорадок:
Постоянная – длительное повышение температуры тела с суточными колебаниями не более 10 С.
Ремитирующая (послабляющая) – длительная лихорадка с суточными колебаниями температуры от 1 до 1,50С, без снижения до нормы.
Гектическая (истощающая) – большие подъёмы (на 3-50 С) и быстрые спады температуры, по 2-3 раза в сутки до нормальных и субнормальных цифр (ниже 360 С).
Извращенная – при которой утренняя температура выше вечерней.
Волнообразная – более или менее длительные периоды постоянного повышения температуры, чередуются с периодами нормальной или пониженной температуры.
Перемежающая – в течение дня чередование периодов повышенной температуры с нормальной или пониженной.
В развитии лихорадки различают три периода: период подъёма температуры, период относительного постоянства (максимального подъёма), период снижения температуры.
I ПЕРИОД - подъём (нарастание ) температуры – кратковременный период, характеризующийся преобладанием теплопродукции над теплоотдачей. Последняя оказывается резко сниженной за счёт выраженного спазма кожных кровеносных сосудов (температура поднимается, а кожа остаётся холодной, потоотделение уменьшается). Продолжительность этого периода от нескольких часов до нескольких дней.
II ПЕРИОД – период относительного постоянства – на повышенном уровне может продолжаться от нескольких недель, характеризуется усилением токсического состояния. Сосуды кожи в этот период расширяются, усиливается потоотделение, теплоотдача возрастает и уравновешивает всё ещё повышенную теплопродукцию. В результате – дальнейшее повышение температуры прекращается, она стабилизируется на этом высоком уровне.
III ПЕРИОД – период снижения температуры (теплоотдача резко усиливается, превышая теплопродукцию). Протекает он по-разному.
Температура может падать критически (кризис) – быстро с высоких цифр до низких (с 40 до 360 С) в течение часа. Это часто сопровождается стремительным падением сосудистого тонуса, которое проявляется в резком снижении АД до 80/20 мм.рт.ст. и появлении нитевидного пульса, предельной слабости, бледностью кожных покровов. Это состояние пациента называется, коллапсом требует от медперсонала срочных мер!
Постепенное снижение температуры с высоких цифр до нормы (ниже нормы) называется литическим (лизис) снижением температуры.
Дополнительная информация
Температуру у пациента измеряют, как правило, два раза в день: утром натощак (с 7 до 8 часов) и вечером (с 17 до 18 часов).
Следует знать, что температура тела минимальная рано утром (между 3-6 часами), а максимальная – во второй половине дня (между 17 и 21 часами).
Для быстрого выявления людей с высокой температурой применяют «Термотест» - полимерную пластинку, покрытую эмульсией на жидких кристаллах. Её накладывают на лоб – при 36 – 370 С – зелёным цветом светится буква N (Norma), а выше 37) С – буква F (Febris – лихорадка).
Регистрация данных термометрии
В ЛПУ в постовом температурном листе указывают Фамилии всех пациентов (по палатам), дату и время измерения температуры (утро, вечер0.
Результаты измерения температуры переносят из постового температурного листа в Индивидуальный температурный лист.
Его заводят в приемном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар.
Помимо графической регистрации данных измерения температуры (шкала Т), в нём строят кривые частоты пульса (шкала П) и артериального давления (шкала АД).
В нижней части температурного листа записывают данные подсчёта частоты дыхания в 1 минуту, массу тела, а также количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (в мл.0 Данные о дефекации (стул) и проведенной санобработки обозначают знаком «+». По оси абсцисс температурного листа отмечают дни болезни. Каждый день болезни рассчитан на двукратное измерение температуры тела. По оси ординат расположена температурная сетка, каждое деление которой составляет 0,20 С.
Соответствующими точками наносят результаты ежедневной двухразовой термометрии. Утренняя температура регистрируется точкой в графе «У», вечерняя в графе «в». Эти точки соединяют между собой, образуя так называемые температурные кривые, отражающие при наличии лихорадки тот или иной её тип.
Температурная кривая чертится, синим или черным цветом.
Особенности ухода за лихорадящими больными
Принципы ухода за лихорадящими больными в зависимости от стадии (периода) лихорадки:
– в первый период лихорадки необходимо «согреть» больного,
– во второй период лихорадки следует «охладить» больного,
– в третий период необходимо предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения.
Помощь в первом периоде лихорадки медицинская сестра должна:
1. Обеспечить постельный режим,
2. Тепло укрыть пациента,
3. К ногам положить грелку;
4. Обеспечить обильное горячее питьё (чай, настой шиповника и др.),
5. Контролировать физиологические отправления,
6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом.
Помощь во втором периоде лихорадки медицинская сестра должна:
1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима.
2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, пульса, температуры тела, за общим состоянием).
3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню.
4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника).
5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) - при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания.
6. При гиперпиретической лихорадке следует сделать прохладное обтирание, можно использовать примочки (сложенное вчетверо полотенце или холщовую салфетку, смоченные в растворе уксуса пополам с водой и отжатые, нужно прикладывать на 5-10 мин., регулярно их меняя).
7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, a губы смазывать вазелиновым маслом.
8. Питание осуществлять по диете № 13.
9. Следить за физиологическими отправлениями, подкладывать судно, мочеприёмник.
10. Проводить профилактику пролежней.
Помощь в третьем периоде лихорадки
При критическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна:
1. Вызвать врача.
2. Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы.
3. Контролировать АД, пульс.
4. Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона.
5. Дать крепкий сладкий чай.
6. Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки.
7. Следить за состоянием его нательного и постельного белья (по мере необходимости бельё нужно менять, иногда часто).
При литическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна:
1. Создать пациенту покой.
2. Контроль Т°, АД, ЧДД, РS.
3. Производить смену нательного и постельного белья.
4. Осуществлять уход за кожей.
5. Перевод на диету № 15.
6. Постепенное расширение режима двигательной активности.
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ.
(в условиях стационара)
Цель исследования: диагностическая.
Показания: плановое измерение температуры утром и вечером, у лихорадящих больных – по назначению врача.
Оснащение: часы; медицинский максимальный термометр; ручка; температурный лист; полотенце или салфетка; емкость с дезинфицирующим раствором.
Этапы Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться, уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Установление контакта с пациентом
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней не- знаком Психологическая подготовка пациента к процедуре.
3. Получить согласие пациента на процедуру. Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть и осушить руки и/ или обработать их антисептиком Профилактика ВБИ
5. Подготовить необходимое оснащение. Убедиться в целост-ности термометра и в том, что показания на шкале не превышают 35°С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 35°С. Обеспечение безопасности пациента и достоверности результата измерения температуры
II. Выполнение процедуры:
6. Осмотреть подмышечную область, при необходимости – протереть насухо салфеткой или попросить пациента сделать это.
При наличии гиперемии, местных воспалительных процессов измерение температуры проводить нельзя. Обеспечение достоверности результата.
7. Поместить резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он со всех сторон плотно соприкасался с телом пациента (прижать плечо к грудной клетке). Обеспечение условий для получения достоверного результата.
8. Оставить термометр не менее чем на 10 минут. Пациент должен лежать в постели или сидеть. Обеспечение достоверности результатов
9. Извлечь термометр. Оценить показатели, держа термометр горизонтально на уровне глаз Оценка результатов измерения
10. Сообщить пациенту результаты термометрии. Обеспечение права пациента на ин формацию.
III. Окончание процедуры
11. Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар. Подготовка термометра к последующему измерению температуры тела.
12. Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор.
13. Обработать руки антисептиком. Обеспечение инфекционной безопасности.
14. Сделать отметку показателей температуры в температурном листе. О лихорадящих пациентах сообщить дежурному врачу. Обеспечение преемственности наблюдения за пациентом
Параметры АД и измерение характеристик пульса даёт возможность медицинской сестре определить качество удовлетворения потребности «дышать», которое обеспечивает организм человека кислородом, необходимым для его нормальной жизнедеятельности.
Различаю дыхание:
Внешнее легочное – это доставка кислорода в кровь
Внутреннее – перенос кислорода кровью к органам и тканям организма, что обеспечивается состоянием ССС.
Критерии обеспечения внутреннего дыхания – это показатели пульса, АД, цвет кожных покровов и слизистой оболочки.
Оценка дыхания
Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).
У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2 - 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста,
температуры тела и т.д.
Тахипное – учащение дыхательных движений 20 в 1 минуту.
Брадипное – урежение дыхательных движений 14 в 1 минуту.
Диспное – расстройство дыхания.
Апное – остановка дыхания.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он
может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания.
Возможные изменения характера дыхания
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин – брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма.
При расстройстве частоты, ритма и глубины дыхания возникает одышка.
Субъективно отдышка воспринимается как чувство нехватки воздуха. При осмотре обеспокоенное лицо, напряженные ноздри, «хватает» ртом воздух.
Различают:
инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом (попадание инородного тела, ларингит);
экспираторную – дыхание с затрудненным выдохом (спазм бронхов);
смешанную – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом (заболевания сердца).
Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.
Патологические типы дыхания
Различают:
34290017145• большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания); (№4)
• дыхание Биотта – периодическое дыхание, при котором происходит правильное
чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты); (№3)
• дыхание Чейна-Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. (№2)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ
Цель: оценка состояния сердечно-сосудистой системы и общего
состояния пациента
Показания: контроль за состоянием пациента
Противопоказания: нет
Оснащение: секундомер или часы с секундной стрелкой, лист наблюдения
за пациентом.
Этапы Обоснование
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
Установление контакта с пациентом
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. Психологическая подготовка к манипуляции
3. Получить согласие на процедуру. Соблюдение прав пациента.
5. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведения процедуры
6. Обработать руки на гигиеническом уровне Обеспечение инфекционной безопасности
II. Выполнение процедуры:
1.      Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его Обеспечение достоверности результата.
2.      Положить свою руку на лучевую артерию пациента, как для подсчета пульса (чтобы отвлечь внимание пациента) Достижение эффективного проведения процедуры
3.      Подсчитать число движений грудной клетки или эпигастральной области за 1 минуту (вдох и выдох считается за 1 дыхательное движение) Оценка результатов измерения
4. 17. Сообщить пациенту результат измерения. Обеспечение права пациента на ин формацию.
III. Окончание процедуры:
5. Вымыть руки и/или обработать их антисептиком Обеспечение инфекционной безопасности.
6. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента. Обеспечение преемственности наблюдения
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОДЫШКЕ
Цель: облегчить дыхание, не допустить развития удушья.
Задачи Сестринские вмешательства
1. Тактика по отношению к врачу · Сообщить врачу.
2. Мероприятия по облегчению самочувствия Успокоить пациента.
· Приподнимать изголовье кровати, удобно усаживать.
· Обеспечивать доступ свежего воздуха – проветривание палаты, убрать тяжёлое одеяло, расстегнуть ворот одежды.
· Запретить пациенту курение.
· Оказывать помощь при самообслуживании.
· По назначению врача: антибиотики, противовоспалительные, бронхолитики, отхаркивающие, проводить подачу кислорода, применять методы простейшей физиотерапии на грудную клетку.
3. Наблюдение над функциональным состоянием · Вести наблюдение за дыханием, пульсом, АД.
Удушье – резкая одышка с глубокими вдохами, выдохами, учащение дыхательных движений. Мучительное ощущение стеснения в груди, нехватке воздуха
Астма – внезапно развивающийся приступ удушья.

Астма по происхождению
бронхиальная
сердечная
Независимо от происхождения приступа удушья пациентам требуется экстренная помощь.
Сестринский уход при внезапно развившемся приступе удушья.
Цель ухода:
купировать приступ одышки;
облегчить состояние пациента.
План ухода:
оценить функциональное состояние;
доложить врачу;
оказать доврачебную помощь;
выполнить назначения врача.
Сестринские вмешательства:
Независимые:
1. оценить функциональное состояние: подсчет ЧДД, исследовать пульс и АД;
2. доложить врачу;
3. придать возвышенное положение (положение Фаулера);
4. освободить от стесняющей одежды;
5. обеспечить доступ свежего воздуха;
6. приготовить лекарственные средства.
Зависимые:
1. Выполнить назначения врача:
введение парентерально лекарственных средств;
провести оксигенотерапию;
использовать карманный ингалятор.
Взаимозависимые:
подготовить пациента к консультации: аллерголога, пульмонолога и т.д.;
подготовить пациента к сбору мокроты на различные виды анализов;
подготовить пациента к R - исследованиям органов дыхания и т.д.
Кашель – защитно- рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты или инородных тел.
Кашель
сухой ( без выделения мокроты)
влажный (с выделением мокроты)
Сестринский уход при сухом кашле.
Цель ухода:
облегчить состояние пациента;
через 3-4 дня кашель будет влажным.
План ухода:
оценить самочувствие пациента;
выполнять назначения врача;
обучить «технике кашля»;
обеспечить плевательницей.
Сестринские вмешательства.
Независимые:
1. Доложить врачу.
2. Обеспечить плевательницей и ознакомить с правилами ее применения.
3. Обучить «технике кашля»
а/ разъяснить цель: для откашливания мокроты;
б/ продемонстрировать «технику кашля»:
сделать глубокий вдох;
задержать дыхание на 2-3 минуты;
открыть рот и откашляться во время выдоха;
в/ оценить процесс обучения;
4. Проконтролировать пациента о выполнении назначенного дренирующего положения.
Зависимые:
Выполнить:
1. Назначение врача:
а/ проконтролировать прием щелочных растворов, отхаркивающих средств;
б/ провести щелочные ингаляции;
в/ поставить банки, горчичники и т.д.;
г/ придать пациенту дренирующее положение (для естественного отхож дения мокроты).
Взаимозависимые:
Подготовить пациента к R-методам исследования органов дыхания.

Мокрота – патологический секрет легких и дыхательных путей.
Сам факт появления мокроты свидетельствует о заболеваниях. По характеру различают слизистую, серозную, гнойную, смешанную, кровянистую мокроту.
Исследование мокроты проводят на атипичные клетки, на наличие туберкулезных палочек, на чувствительность к антибиотикам, на бактериологический анализ, на определение суточного количества.
С целью профилактики заражения окружающих медсестра должна
научить пациента правильно обращаться с мокротой:
не сплевывать мокроту в платок, т.к. она может попасть на одежду больного и во время стирки служить источником заражения других;
не сплевывать мокроту на пол, т.к. высыхая, она заражает воздух;
стараться не кашлять, находясь в непосредственной близости от здоровых людей, если не удается задержать кашель, то прикрывать рот платком, чтобы частицы мокроты не попали на другого человека;
собирать мокроту в плевательницу с плотно закрывающейся крышкой.
Дезинфекция мокроты:
плевательницу подают заполненную 1/4 объема 3% раствором хлорамина;
мокроту спускают в канализационную сеть;
мокроту туберкулезных пациентов дезинфицируют 5% раствором хлорамина - 240 минут или сжигают в печах, предварительно посыпав опилками.
Дезинфекция плевательниц:
ежедневно опорожняют;
промывают в растворе 3% хлорамина (если наличие ВК, то применяют 5% раствор хлорамина);
дезинфицируют в растворе 3% хлорамина - 1 час (при ВК - инфекция 5% раствор хлорамина - 240 минут).
промывают под проточной водой;
высушивают.
Сестринский уход при влажном кашле.
Цель ухода:
улучшить отхождение мокроты;
научить пациента правилам пользования плевательницей.
План ухода:
обеспечить плевательницей;
обучить правилам пользования плевательницей;
обучить технике кашля;
выполнить назначения врача.
Сестринские вмешательства.
Независимые:
1. Доложить врачу.
2. Обеспечить наличие плевательницей и ознакомить с правилами ее применения.
3. Обучить технике кашля.
4. Обеспечить обильным щелочным питьем (минеральная вода в любом виде, молоко с содой).
5. Рекомендовать фито терапию (мать и мачеха, подорожник).
Зависимые:
1. Выполнить назначения врача:
а/ проведение отвлекающей терапии;
б/ проведение щелочной ингаляции;
в/ выполнение вибрационного массажа на грудную клетку;
г/ обеспечение постурального дренажа;
д/ подготовка пациента к сбору мокроту на различные виды анализов.
Взаимозависимые:
Подготовить пациента к различным видам исследования.

Кровохарканье – наличие небольшого количества крови в мокроте. Кровохарканье любого происхождения может предшествовать легочному кровотечению.
Для легочного кровотечения характерно - выделение алой пенистой мокроты.
Сестринский уход при кровохарканье.
Цель ухода:
оказать помощь при легочном кровотечении.
План ухода:
Вызвать врача.
Оценить функциональное состояние пациента.
Приготовить аптечку для оказания экстренной помощи.
Оказать доврачебную помощь.
Сестринские вмешательства:
Независимые:
1. Оценить функциональное состояние: измерить АД и РS, ЧДД.
2. Создать физический и психологический покой.
3. Доложить врачу.
4. Придать полусидячее положение.
5. Обеспечить потоком, салфеткой.
6. Дать холодное питье.
7. Приготовить кровоостанавливающие средства: шприцы, тампоны и т.д.
Зависимые:
Выполнить назначение врача.
! Категорически запрещается ставить банки, горчичники, грелки на грудную клетку.

Боль в грудной клетке – возникает при патологических процессах листков плевры.
Следует учитывать:
локализацию боли;
интенсивность и характер боли;
причину усиления или уменьшения боли.
Сестринский уход при болях в грудной клетке.
Цель ухода:
купировать боль.
Сестринские вмешательства:
Независимые:
Доложить врачу.
Придать пациенту положение для снижения чувства боли (уложить на больной бок, что несколько ограничивает трение листков плевры и боль уменьшается).
Объяснить и обучить пациента дышать поверхностно.
Зависимые:
Выполнить назначение врача:
введение обезболивающих средств;
проведение отвлекающих процедур (постановка горчичников и т.д.).
Пульс и его характеристика.
Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.
Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.
Цели исследования пульса:
контроль изменения в состоянии сердечно - сосудистой системе пациента;
установление частоты и ритма сердечный сокращений;
оценка кровоснабжения определённых частей тела;
наблюдение за реакцией сердца на заболевание, медицинские процедуры.
Исследование пульса.
Основным методом исследования пульса является пальпация.
Чаще всего пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, а так же височной, сонной, лучевой, локтевой, плечевой, бедренной, задней большеберцовой, подколенной, тыльной артерии стопы (магистральных сосудах). Исследуя артериальный пульс, важно определить его ритм, частоту, наполнение,
напряжение и другие характеристики.
Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях.
У здорового человека пульс на лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна па левой лучевой артерии бывает меньшей величины, чем первая, и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать.
Ритм пульса.
Определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные (аритмичный пульс) временные интервалы. Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, после которых имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени.
Частота – это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту.
Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией.
Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией.
Отсутствие пульса называется асистолией.
При повышении температуры тела на 1С пульс увеличивается у взрослых на
8-10 ударов в минуту.
На частоту пульса у здоровых людей влияют следующие факторы:
Пол, возраст (у новорождённых сердце сокращается 130-150 уд/мин, после 60 лет пульс незначительно урежается);
Физическое напряжение ;Стрессы;
Фазы дыхания;
Наполнение пульса.
Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.
Перед исследованием пульса человек должен быть спокоен, в комфортном положении. Не стоит исследовать пульс после сильных эмоциональных переживаний, физической нагрузки.
Наполнении пульса судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять придавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объёме пульс полный, при низком – пустой. Напряжение определяется силой надавливания на артерию для прекращения пульсовой волны.
Напряжение пульса.
Напряжение пульса – это сила, с которой следует сдавить артерию для полного исчезновения пульса под пальпирующими пальцами. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления: чем оно выше, тем пульс напряжённее.
При высоком артериальном давлении пульс становится твёрдым, принизком – мягким.
Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении последней пульс будет твёрдым.Величина пульса.
Исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до неполного пережатая (что проверяется дистально расположенным пальцем) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий – малым.
 Исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до не полного пережатая (что проверяется дистально расположенным пальцем) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твёрдый пульс является большим, пустой и мягкий – малым.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым – в
медицинской документации, журналах, и графическим – в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Цель: диагностическая.
Показания: назначение врача. профилактические осмотры.
Оснащение: часы или секундомер; температурный лист; ручка.
Этапы Обоснование
I. Подготовка к процедуре
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Установление контакта с пациента.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком. Психологическая подготовка пациента.
3. Получить согласие пациента на процедуру. Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение. Проведение и документирование результатов процедуры.
5. Вымыть и осушить руки или обработать их антисептиком. Обеспечение инфекционной безопасности.
II. Выполнение процедуры:
6. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть "на весу". Обеспечение достоверности результата.
7. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец должен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии. Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке.
8. Определить ритм пульса.
Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени - пульс ритмичный, если нет - аритмичный.
Примечание: при выраженной аритмии проводят дополнительное исследование на предмет выявления дефицита пульса. Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокращений.
Разница между числом сердечных сокращений и частотой периферического пульса в одну и ту же минуту называется дефицитом пульса.
9.Определить частоту пульса - количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течении 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить частоту пульса. Если пульс аритмичный - считать количество пульсовых ударов в течение 60 с.
Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, физической активности. Обеспечение точности определения частоты пульса.
Нормальная частота пульса:
от 2 до 5 - около 100 уд/мин;
от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин;
взрослые мужчины - 65-80 уд/мин;
взрослые женщины - 75 -85 уд/мин;
пульс чаще 80 уд/мин - тахикардия;
реже 60 уд/мин - брадикардия.
10. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсовая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевидный. Наполнение пульса зависит от объёма циркулирующей крови и величины сердечного выброса.
11. Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает – напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает – пульс напряженный, твердый. Обеспечение точности определения напряжения пульса. Напряжение зависит от тонуса артериальных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс
12. Сообщить пациенту результат исследования Право пациента на информацию.
III. Окончание процедуры:
13. Вымыть руки или обработать их антисептиком. Обеспечение инфекционной безопасности.
14. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента Обеспечение преемственности сестринского ухода.
Артериальное давление
Артериальное давление (АД) – сила, с которой циркулирующая кровь давит на внутреннюю стенку артерий и впереди лежащий столб крови.
Различают:
Систолическое давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. В норме 100-140 мм. рт. ст..Диастолическое давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков (минимальное). В норме 60-90 мм. рт. ст..Пульсовое давление - разница между систолическим артериальным давлением и диастолическим артериальным давлением.
В норме пульсовое давление 40-50 мм. рт. ст..Пульсовое давление = систолическое – диастолическое
Пример: АД 120/ 80
120 – 80 = 40 – пульсовое давление
Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом,
предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр. В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.
Классификация уровня АД
Категория САД
(систолическое) ДАД
(диастолическое)
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное < 130 < 85
Высокое нормальное 130 -139 85-89
Степень I 140 -159 90 – 99
Степень II 160 – 179 100 – 109
Степень III >180 >110
Гипертензия – повышение АД выше нормальных цифр.
Гипотензия – снижение АД ниже нормальных цифр.
Факторы, которые повышают артериальное давление:
Возраст;
Физическая нагрузка;
Курение;
Пол;
Наследственность;
Стресс;
Употребление алкоголя;
Повышенное употребление соли.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель исследования: диагностическая.
Показания: назначение врача, профилактические осмотры.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.
Этапы Обоснование
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Установление контакта с пациентом
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. Психологическая подготовка к манипуляции
3. Получить согласие на процедуру. Соблюдение прав пациента.
4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке Обеспечение достоверности результата
5. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведения процедуры
6. Обработать руки на гигиеническом уровне Обеспечение инфекционной безопасности
7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. Проверка исправности и готовности аппарата к работе.
8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом. Обеспечение инфекционной безопасности.
II. Выполнение процедуры:
9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки – один палец).
Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца при- водят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт. ст. Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата.
10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разо- гнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки). Обеспечение максимального разгибания конечности.
11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локте- вой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая усилий, мембрану фонендоскопа. Обеспечение достоверности результата.
12. Закрыть вентиль на "груше", повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация. Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата.
13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2 - 3мм рт.ст. в сек, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра. Обеспечение достоверности результата.
14. При появлении первых звуков (тоны Короткова) "отметить" на шкале манометра цифры и запомнить их – они соответствуют систолическому давлению Обеспечение достоверности результата. Цифры систолического давления должны совпадать с показателями манометра, на которых исчезла пульсация, при нагнетании воздуха в манжету.
15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, которые соответствуют ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм. рт. столба относительно последнего тона. Обеспечение достоверности результата.
16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе – диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели. Обеспечение достоверного результата измерения АД
17. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются достоверные данные, полученные при исследовании. Обеспечение права пациента на информацию.
III. Окончание процедуры:
18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом. Обеспечение инфекционной безопасности.
19. Вымыть руки и/или обработать их антисептиком Обеспечение инфекционной безопасности.
20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента. Обеспечение преемственности наблюдения
Примечание: При первом визите следует измерять давление на обеих руках. В дальнейшем только на одной, отмечая на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В противном случае измерения проводят, как правило, на
«нерабочей руке»
Погрешность при измерении АД
«Погрешность измерения давления» означает не точность определения давления воздуха внутри манжеты манометром.
Величина погрешности варьируется в зависимости от модели и составляет обычно от + 1 до + 3- 4 мм.рт.ст. Эти цифры означают, что в некоторых случаях (но не обязательно всегда) показания манометра могут быть на указанную величину больше или меньше, чем реальное кровяное давление в манжете.

Возможные ошибки при измерении АД:
1. Неправильный подбор манжеты (по размеру).
2. Иногда в промежутке между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления.
3. При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии у некоторых пациентов тоны выслушивают до нулевой отметки.
4. Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления – оно окажется существенно заниженным.
Обморок – кратковременная потеря сознания по причине остро возникшей недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Факторы возникновения: сильное нервно-психическое потрясение (испуг, резкая боль, вид крови), переутомление, духота.
Субъективные ощущения перед обмороком – дурнота, головокружение, шум в ушах. Объективно – отсутствие сознания, бледная кожа, конечности холодные, пульс слабый, возможно понижение АД.
Цель сестринских вмешательств: способствовать восстановлению сознания в течение 1-2 минут (неотложная помощь), не допустить повторного обморока.
План сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства: Обоснование
1. Уложить пациента горизонтально, без подушки, приподняв ноги Обеспечение притока крови к сосудам головы
2.Открыть окно, расстегнуть воротник Облегчение дыхания
3.Обрызгать лицо холодной водой, поднести к носу нашатырный спирт (на расстоянии 15см), похлопать по щекам, позвать по имени Воздействие на рецепторы
4.После оказания помощи уложить пациента на 2 часа в постель, укрыть, к ногам поместить грелку Профилактика повторного обморока
5.Напоить пациента горячим кофе, крепким чаем 6.Определить гемодинамические показатели (пульс, АД) Раннее выявление острой сосудистой недостаточности
7.При низком АД сообщить врачу, приготовить и ввести назначенные препараты Обеспечение лечения
Измерение суточного диуреза и определение водного баланса
Диурезом называется процесс образования и выделения мочи.
Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.
Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75-80% от количества выпитой жидкости, 20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.
Суточный водный баланс - это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток.
Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов.
Учет водного баланса
Цель: обеспечение качественного учета количества поступившей и выделившейся из организма жидкости в течение суток.
Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков,
нарастания отеков и контроль за действием диуретических средств.
Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.
Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.
Этапы Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения с
пациентом, оценить его способности к
самостоятельному проведению процедуры. Обеспечение осознанного участия в
совместной работе.
2. Убедиться, что пациент сможет
проводить учет жидкости.
3. Объяснить цель и ход исследования и
получить согласие пациента на процедуру
Обеспечение права пациента на
информацию.
4. Объяснить пациенту необходимость
соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима. Обеспечение достоверности результатов учета.
5. Убедиться что пациент не принимал
диуретики в течение 3 дней до
исследования. Обучение пациента
6. Дать подробную информацию о
порядке записей в листе учета водного
баланса, убедиться в умении заполнять лист. 7. Объяснить примерное процентное
содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса.
Примечание: Твердые продукты питания
могут содержать от 60 до 80% воды. Обеспечение эффективного проведения
процедуры.
8. Подготовить оснащение. Выполнение процедуры
1. Объяснить, что в 6-00 необходимо
выпустить мочу в унитаз. Исключение из суточного диуреза
образовавшейся за ночь мочи
2. Собирать мочу после каждого
мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез. Условие проведения процедуры.
3. Фиксировать количество выделенной
жидкости в листе учета 4. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета. 5. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6-00 следующего дня. В 6-00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре. Окончание процедуры
1. Определить медицинской сестре, какое
количество жидкости должно выделиться с
мочой (в норме). Расчет учета водного баланса
определяется по формуле: количество
выделенной мочи х на 0,8 (80%) =
количеству мочи, которое должно
выделиться в норме.
2. Сравнить количество выделенной
жидкости с количеством рассчитанной
жидкости (в норме). 3. Считать водный баланс отрицательным,
если выделяется меньше жидкости, чем
рассчитано (в норме). Примечание: отеки
нарастают (или есть).
4. Считать водный баланс
положительным, если выделено больше
жидкости, чем рассчитано. Примечание: это
может быть результатом действия
диуретических лекарственных средств,
употребление мочегонных продуктов
питания, влияния холодного времени года.
5. Сделать записи в листе учета водного
баланса
Примечание. Положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.
3. Контролирующий блок
Задание №1.
Терминологический диктант
Инструкция. Закончите определение.
Сосуд, по которому кровь идет от сердца называется… (артерия).
Сосуд, по которому кровь идет к сердцу называется… (вена).
Сокращение, какого либо отдела сердца называется… (систола).
Давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращении сердца, называется … (артериальное).
Давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется … (систолическое).
Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется … (диастолическое).
Ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца, это определение … (артериального пульса).
Повышение температуры тела сверх нормальных цифр вследствие нарушения терморегуляции и расстройства баланса между теплопродукцией и теплоотдачей… (лихорадка).
Разница между систолическим и диастолическим давлением, называется… (пульсовое давление).
Резкое понижение температуры на несколько градусов в течение одного часа, называется… (Кризис –критическое снижение температуры.)
Критерии выставления оценки:
Оценка результатов:
1 ошибка – «5»,
2 ошибки – «4»,
3 ошибки – «3»,
более 3 ошибок – «2».
Задание №2
Инструкция. Заполните предложенные графологические структуры.
1. Артериальное давление
Норма
____мм рт.ст.—
____мм рт.ст.—

______________
2. Впишите границы нормы частоты дыхания
Дыхание ______________/ _______?__________/ _____________
? норма ?3. Отметьте на схеме границы нормы артериального пульса.
Пульс ______________/ _____?_________ / _______________
? норма ?Заполните схему «Основные характеристики артериального пульса»

Задание №2. Эталон ответа.
1. Артериальное давление
Гисиссссссссспотензия
Гипертензия
Норма
10«Оценка функционального состояния пациента»0-140 мм рт.ст.—
60-90 мм рт.ст.—

________
2. Впишите границы нормы частоты дыхания
ЧДД брадипное / 16 - 20 / тахипное
норма
3. Отметьте на схеме границы нормы артериального пульса.
PS брадикардия / 60 – 80 / тахикардия
? норма ?
Заполните схему «Основные характеристики артериального пульса»

Задание №3.
Инструкция:
Ознакомьтесь с алгоритмами манипуляций
Разделитесь на пары.
Отработайте манипуляцию согласно алгоритму.
Продемонстрируйте манипуляцию преподавателю на оценку.
Критерии оценки выполнения манипуляции:
5 баллов – манипуляция выполнена в полном соответствии с алгоритмом.
4 балла - имеются неточности выполнения алгоритма манипуляции.
3 балла - манипуляция выполнена с явными ошибками.
2 балла - допущены грубые ошибки в ходе выполнения манипуляции.
Задание №4
Задача. Заполнение температурного листа
Инструкция. Отметьте в температурном листе следующие показатели:
Температура тела, 0 С
утро вечер
1-й день……………36,4 37,8
2-йдень…………… 37,2 37,9
3-й день……………36,7 37,5
4-й день …………. .37,0 37,8
Пульс, уд. В мин АД, мм рт.ст 1-й день……76 120/70
2-й день……82 110/60
3-й день…. ..74 130/70
4-й день……84 125/80
Критерии оценки решения ситуационных задач:
5 баллов - задача решена самостоятельно без ошибок и даны пояснения.
4 балла - задача решена, верно, но студент не может объяснить логику решения.
3 балла - задача решена, но допущены неточности или явные ошибки.
2 балла - задача решена неверно.
Задание №5.
Тест-контроль
Инструкция. Выберите один правильный ответ.
Большой круг кровообращения начинается из:
Правого предсердия;
Левого предсердия;
Правого желудочка;
Левого желудочка.
Малый круг кровообращения начинается из:
Правого желудочка;
Правого предсердия;
Левого предсердия;
Левого желудочка.
В левое предсердие впадают:
Верхняя и нижняя полые вены;
Легочные вены;
Аорта;
Легочный ствол.
Большой круг заканчивается в:
Правом желудочке;
Левом предсердии;
Правом предсердии;
Левом желудочке.
Малый круг заканчивается в :Правом предсердии;
Левом предсердии;
Правом желудочке;
Левом желудочке.
Частоту пульса определяют по:
интервалу между пульсовыми волнами;
силе, с которой нужно прижать лучевую артерию, чтобы прекратились пульсовые колебания;
числу пульсовых ударов в минуту;
наполнению артерии кровью.
Напряжение пульса определяют по:
интервалу между пульсовыми волнами;
силе, с которой нужно прижать лучевую артерию, чтобы прекратились пульсовые колебания;
числу пульсовых ударов в минуту;
наполнению артерии кровью.
Ритм пульса определяют по:
интервалу между пульсовыми волнами;
силе, с которой нужно прижать лучевую артерию, чтобы прекратились пульсовые колебания;
числу пульсовых ударов в минуту;
наполнению артерии кровью.
Если пульсовые колебания возникают через неравные промежутки времени, то пульс называется ______________.
К свойствам дыхания относится:
а) тип; б) тонус;в) наполнение;г) напряжение.
Задание №5. Эталон ответа.
№ вопроса Ответ
1 Г
2 А
3 Б
4 В
5 Б
6 В
7 Б
8 А
9
Аритмичный
10
А
4.Приложения
Приложение 1
ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА
Цель: оценка физического развития.
Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.
Оснащение: ростомер, ручка, история болезни. Проблема: пациент не может стоять.
Этапы Обоснование
I Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно пред- ставиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсе- стра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход пред- стоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре. Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической под- готовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента
2. Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с высокой прической распустить волосы. Обеспечение профилактики ИСМП.
Обеспечение достоверных показателей.
II Выполнение процедуры:
3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спи- ной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точка- ми (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством). Обеспечение достоверных показателей.
4. Встать справа либо слева от пациента Обеспечение безопасной больничной среды.
5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы рас- полагались по одной линии, параллельно полу. Обеспечение достоверных показателей.
6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем по- мочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю. Обеспечение условий для получения результата.
Обеспечение охранительного режима
7. Сообщить полученные данные пациенту. Обеспечение прав пациента
III Окончание процедуры
8. Записать полученные данные в историю болезни. Обеспечение преемственности сестринского ухода.
Примечание: если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.
Приложение 2
ВЗВЕШИВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА
Цель: оценка физического развития, эффективности лечения и ухода.
Показания: профилактические осмотры, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем.
Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни, ёмкость с дез. раствором, контейнер для использованного материала, одноразовая салфетка (лист бумаги), ветошь.Проблемы: тяжелое состояние пациента.
Этапы Обоснование
I Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Вежливо представиться ему. Спросить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить ход процедуры и правила про- ведения: натощак; в одной и той же одежде, без обуви; после опорожнения мочевого пузыря и по возможности кишечника.
Получить согласие. Оценить возможность участия пациента в процедуре. Установление контакта с пациентом.
Соблюдение прав пациента
2. Подготовить весы: выверить; отрегулировать; закрыть затвор.
Постелить клеенку или бумагу на площадку весов. Обеспечение достоверных результатов.
Обеспечение инфекционной безопасности
II Выполнение процедуры:
3. Попросить пациента снять верхнюю одежду, разуться и осторожно встать на центр площадки весов. Открыть затвор. Продвигать гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла не совпадет с контрольным. Обеспечение достоверных показателей.
4. Закрыть затвор Обеспечение сохранности весов.
5. Помочь пациенту сойти с весовой площадки Обеспечение охранительного режима.
6. Посмотреть данные. Помните, что большая гиря фиксирует десятки килограммов, а маленькая – граммы в пределах килограмма. С помощью индекса массы тела (ИМТ) – индекса Кетле можно определить соответствие веса массе тела. Для этого нужно вес разделить на возведенный в квадрат рост и сравнить с приведенными ниже индексами:
< 18 – 19,9 – меньше нормы;
20 – 24,9 – идеальная масса тела;
25 – 29,9 – предожирение;
> 30 – ожирение
7. Сообщить данные пациенту Обеспечение прав пациента.
III Окончание процедуры:
8. Убрать с площадки салфетку и выбросить ее в контейнер для мусора. Обработать руки Профилактика ВБИ
9. Занести полученные показатели в историю Обеспечение преемственности сестринского ухода.
Приложение 3
Температурный лист

Приложение 4
Оценочный лист
№
П./п. Ф.И.О. Медицинская форма
одежды Исходный уровень знаний Итоговый контроль Активность Культура общения Общая оценка
Знаний Умений по алгоритмам Приложение 5
Критерии оценок по различным видам работ студентов
Работа к текстовым заданиям:
90% правильных ответов -5 баллов
80% правильных ответов- 4 балла
70% правильных ответов – 3 балла
Менее 70 % правильных ответов -2 балла
Выполнение манипуляции:
5 баллов – манипуляция выполнена в полном соответствии с алгоритмом.
4 балла - имеются неточности выполнения алгоритма манипуляции.
3 балла - манипуляция выполнена с явными ошибками.
2 балла - допущены грубые ошибки в ходе выполнения манипуляции.
Решение ситуационных задач:
5 баллов - задача решена самостоятельно без ошибок и даны пояснения.
4 балла - задача решена, верно, но студент не может объяснить логику решения.
3 балла - задача решена, но допущены неточности или явные ошибки.
2 балла - задача решена неверно.
Ответы на вопросы:
5 баллов - полный ответ на вопрос.
4 балла - ответ правильный, но с небольшими неточностями.
3 балла - в ответе допущены явные ошибки .2 балла - ответ неправильный.
Примечание:
Общая оценка выводится как среднеарифметическая согласно полученных оценок по четырём заданиям.
За высокую активность студент получает 0.5 балла
За соответствующую форму одежды студент получает 0.2 балла
За нарушение культуры общения студент получает минус 0.5 балла
За неопрятный вид студент получает минус 0.2 балла.