Для преподавателя с-п МДК 07.03 Тема: «Кормления тяжелобольных пациентов»

Министерство здравоохранения РФ
Министерство здравоохранения Сахалинской области
ГОБУ СПО «Сахалинский базовый медицинский колледж»
«УТВЕРЖДАЮ»
Зам. Директора по УВР
Л.В. Дубкова_________
«___»_________2015 г.
Методическая разработка
практического занятия для преподавателя
ПМ 07(04) ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПО ПРОФЕССИИ МЛАДШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ
МДК 07(04).03 ТЕХНОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Тема: «Кормления тяжелобольных пациентов»
Преподаватель Казанцева О.В.
Рассмотрено на заседании ЦМК
клинических дисциплин
«___»________________2015 г.
Протокол №________________
Председатель ЦМК__________
г.Южно-Сахалинск,
2015 г.
Обучающая цель:
Студент должен знать:
виды искусственного питания, показания к его применению;
основные питательные растворы;
способы реализации сестринского ухода;
технологии выполнения медицинских услуг;
факторы, влияющие на безопасность пациента и персонала;
принципы санитарно-гигиенического воспитания и образования среди населения;
основы профилактики внутрибольничной инфекции
Студент должен уметь:
осуществить искусственное питание на фантоме;
собирать информацию о состоянии здоровья пациента;
определять проблемы пациента, связанные с состоянием его здоровья;
оказывать помощь медицинской сестре в подготовке пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям;
обеспечить безопасную больничную среду для пациента, его окружения и персонала;
проводить текущую и генеральную уборку помещений с использованием различных дезинфицирующих средств;
Студент должен иметь практический опыт:
кормления тяжелобольного пациента через назогастральный зонд;
выявления нарушенных потребностей пациента;
оказания медицинских услуг в пределах своих полномочий;
планирования и осуществления сестринского ухода;
ведения медицинской документации;
обеспечения санитарных условий в учреждениях здравоохранения и на дому;
ПК 7.1 Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности
ПК 7.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.
ПК 7.5. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 7.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.
ПК 7.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.
ПК 7.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.
ПК 7.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.
Развивающая цель:
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество;
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность;
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
Воспитательная цель:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес;
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями;
ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
Тип занятия: выработка и закрепление знаний, умений и навыков
Вид занятия: практическое занятие
Междисциплинарные связи:
основы латинского языка с медицинской терминологией;
анатомия и физиология человека;
основы микробиологии и вирусологии;
культура речи в профессиональном общении;
методика обучения;
здоровый человек и его окружение;
гигиена и экология человека;
фармакология.
Оснащение занятия:
дидактическое оснащение: обучающие материалы («Виды кормления»), методические материалы («Размещение тяжелобольного пациента в постели», «Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд», «Уход за назогастральным зондом»);
материально-техническое оснащение: ноутбук, мультимедиапроектор, фильм «введение назогастрального зонда в желудок», фильм «Назогастральный зонд уход»;
симуляторы: фантомы «голова-желудок»;
медицинские изделия: функциональная кровать, прикроватная тумбочка, тонкий желудочный зонд, воронка, шприц Жане, фонендоскоп, зажим, лоток, полотенце, салфетки, одноразовые перчатки, питательна смесь Нутризон, кипяченая вода 100 мл, штатив, система для капельного кормления; индивидуальные средства защиты, кожные антисептики, дезинфицирующие средства, СМС, контейнеры для использованных материалов,контролирующие материалы: тестовые задания, профессионально-ориентированные задания
Литература основная:
Обуховец Т. П. «Основы сестринского дела»:- Ростов на Дону, Феникс, 2013 г., стр. 578-583
Мухина С. А., Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» - М.: ГЭОТАР-Медиа 2013 г. , стр. 300-308
Нормативные документы: СанПиН, ОСТ:
"Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы” [Электронный ресурс]: ОСТ 42-21-2-85 : [утв. Приказом Минздрава СССР от 10.06.1985г. №770] //Консультант плюс. -2011г. - 08 февраля. - заглавие с экрана;
СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность [Электронный ресурс]: приказ: [18.05.2010г, №58, Постановление Главного государственного санитарного врача РФ]//Гарант Эксперт. -2011г. - 25.01. заглавие с экрана;
СанПиН 2.1.7.728-99 Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений [Электронный ресурс] : приказ. : [утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 января 1999 г. N2](действует в редакции от 16.03.2009 г.)] //Консультант плюс. - 2011г. - 08 февраля. - заглавие с экрана
Ход занятия
№ п/пЭлементы занятия, учебные вопросы (мин) Методы и приемы обучения Код
формируемых
компетенций
1
Организационный момент 2 1.1.Приветствие студентов, проверка отсутствующих. ОК 2, ОК11
1.2. Освещение плана занятия. 2 Проверка самостоятельной внеаудиторной работы:
Работа над реферативными сообщениями по темам: «Лечебное питание: основные принципы», «Питание и кормление пациента»,
Алгоритмы манипуляций. 18 Устный индиви-дуальный опрос 3 Постановка цели занятия
Освоить технологии и отработать навыки кормления тяжелобольного через зонд на фантоме. 5 4 Мотивация
Приложение 1
5 ОК 1, ОК 3,
ОК 6, ОК 11
5 Актуализация базовых знаний
Приложение 2
15 письменный карточки-задания ОК 2, ОК 11
6 Инструктаж к самостоятельной практической работе
Приложение 3
Приложение 4,5,6
- демонстрация преподавателем манипуляций (студенты выполняют манипуляцию одновременно с преподавателем, проговаривая основные моменты):
введение НГЗ,
кормление через НГЗ,
уход за НГЗ,
- фильм «введение назогастрального зонда в желудок», фильм «Назогастральный зонд уход». 45 Слово преподавателя с элементами беседы и демонстрацией практической манипуляции.
ОК 1, ОК2,
ОК 3
7 Выполнение самостоятельной работы.
Во время самостоятельной работы преподаватель контролирует работу студентов, исправляет ошибки, неточности, дает рекомендации, советы
Отработка практических манипуляций: кормление пациента через назогастральный зонд (Приложение 5, 6)
Работа с учебником и раздаточным материалом «Технология выполнения простой медицинской услуги» (повторение и углубленное изучение нового материала).
Составление конспекта
Решение профессионально-ориентированных заданий: студенты анализируют предложенную ситуацию, изучают медицинскую документацию и выполняют индивидуальное задание с использованием симулятора (Приложение 7)
Контроль уровня знаний студентов по данной теме проводится в тестовой форме . (Приложение 8) 160
Работа малыми группами
Индивидуальная работа
ПК 7.2;
ПК 7.5.
ОК2, ОК 3,
ОК 6, ОК 11;
ПК7.1; ПК7.2;
ПК7.5
8 Подведение итогов занятия, выставление отметок (диагностика)
- Проводится дебрифинг со студентами: анализ действий обучаемых, обеспечивающий обратную связь, для оценки качества выполнения симуляционного задания и закрепления полученных навыков и знаний. На заключительном этапе проводится обобщение полученного студентами опыта, актуализация его применения в дальнейшей профессиональной деятельности. 10 ОК2, ОК3,
ОК6, ОК7,
ОК11;
ПК7.1; ПК7.2
9 Перерыв (проветривание аудитории, физкультминутка)
Проводится каждые 1.5 часа умственной работы, в течение 10 минут. Оказывает общетонизирующее воздействие на организм (Приложение 9,10) .
10 ЗдоровьесбережениеПриложение 1
МОТИВАЦИЯ
Наука о питании включает в себя большое число важных теоретических и практических аспектов. Многие принципиальные стороны этой проблемы изучают такие предметы медицины, как физиология и гигиена питания, диетология и другое. В плане общего ухода за больными целесообразным представляется освещение основных вопросов организации лечебного питания, изложение принципов искусственного питания. Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач. Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд. Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд.
Искусственное питание применяют в случаях невозможного или затрудненного естественного питания.
Искусственное питание можно осуществить:
При помощи зонда введенного через рот или нос, либо через гастростому.
Вводить питательные растворы при помощи клизмы.
Вводить питательные растворы парентеральным путем.
Зондовое питание назначает врач при расстройстве глотательной функции, бессознательном состоянии, хирургических вмешательствах на желудке, аномалиях развития при сохраненной проходимости пищевода.
Смену зонда проводят каждые 2-3 недели. Для питания используют измельченную пищу, питательные смеси, содержащие сбалансированные компоненты по белкам, жирам, углеводам, минералам и витаминам.
Для зондового питания используют молочные продукты, бульоны, яйца, масло, какао, мед, чай, а также модульные смеси по назначению диетолога.
Общий разовый объем питания – 0,5-1 л.
Назогастральный зонд применяют для введения жидкой пищи, медикаментов, удаления желудочного секрета или газов.
При помощи клизмы через прямую кишку капельно вводят до 2-х литров физраствора, раствор аминокислот, 5% глюкоза подогретая до 38-39 гр.
Парентеральное питание назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), а также после операций на пищеводе, желудке, больных с сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей.
В случае выраженных нарушений процессов пищеварения и всасывания в пищеварительном тракте (при холере, тяжелом течении дизентерии), полного отсутствия аппетита (анорексии), неукротимой рвоты, отказа от приема пищи также применяют парентеральное питание.
Для этой цели предназначены препараты, содержащие продукты гидролиза белков, жировые эмульсии, 10 % раствор глюкозы, до 1 литра раствор электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно, используя для этого специальные системы , позволяющие осуществлять одновременное введение белковых, жировых и углеводных препаратов. Перед введением их подогревают на водяной бане до 38-38 гр. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов.
Приложение 2
Карточки-задания (письменно)
Задание: дайте краткий ответ на вопрос
1.Сколько можно ввести питательной смеси за одно кормление через НГЗ?
2. В течение какого времени НГЗ должен охлаждаться в морозильной камере?
3. Назовите температуру питательной смеси при кормлении через НГЗ?
4. Как определить расстояние, на которое необходимо ввести НГЗ (любой способ)?
5. Какое положение целесообразно придать пациенту при введении НГЗ?
6. Чем обрабатывают НГЗ перед его введением?
7. На какой период период НГЗ можно оставить введенным?
8. Как убедиться в том, что при введении НГЗ его слепой конец находится в желудке?
9. В каком положении и на какое время после кормления через НГЗ следует оставить пациента?
10. Какие растворы используют для парентерального кормления?
11. С какой скоростью начинают вводить р-ры при парентеральном кормлении?
12. До какой температуры подогревают р-ры при парентеральном кормлении?
13. Каким способом вводят р-ры при парентеральном кормлении?
14. В каких случаях показана гастростома?
15. Какое количество и как часто Вы будете кормить пациента через гастростому в первые дни после операции?
Эталон ответа
1. 300 мл
2. 1,5 часа
3. +37, +38 С4. а) отмерить от кончика носа до мочки уха, по передней брюшной стенке чуть ниже мечевидного отростка
б) рост – 100 см
в) по см – 40 -45см – вход в желудок
5. Фаулера6. Глицерином, физ.раствором или дистиллированной водой
7. На 2 -3 нед.
8. Ввести шприцем Жане воздух и выслушать характерные клокочущие звуки фонендоскопом.
9. Положение Фаулера – 20-30 мин.
10. Липофундин, гидролизин, фибриносол, глюкоза с аскорбиновой кислотой физиологический раствор с витаминами группы В и т.д.
11. 10-20 кап/мин.
12. +38-40 С13. В/в капельно14. Непроходимость пищевода, стеноз привратника, злокачественные опухоли
15. По 50 мл 6 раз в день
Приложение 3
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ
Наука, изучающая вопросы кормления пациентов, называется нутрициологией.Искусственное питание – это питание пациента при невозможности естественного кормления, т.е. введение в организм питательных веществ противоестественным путем, минуя ротовую полость. Искусственное питание иногда является дополнением к нормальному. Количество и качество пищи, способ и частоту кормления определяет врач. Питательные вещества должны вводиться в такой форме, чтобы организм мог их усвоить, перенести, утилизировать и содержать все необходимые ингридиенты: жиры, белки, углеводы и т.д.Виды искусственного питания:
энтеральное питание;
парентеральное питание.
Энтеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества поступают в желудок или кишечник, всасывание происходит через кишечник, т.е. естественным способом.Парентеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, прямо в кровь.
Показания к искусственному питанию:
непроходимость пищевода в результате ожогов, опухолей, травм;
стеноз привратника (сужение выхода из желудка);
наружные тонкокишечные свищи;
период после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и др.;
затруднение глотания при тяжелых черепно-мозговых травмах;
отек языка, глотки, гортани, пищевода;
бессознательное состояние пациента;
психозы с отказом от приема пищи.
Противопоказания к искусственному питанию:
клинически выраженный шок;
ишемия (нарушение кровоснабжения) кишечника;
кишечная непроходимость;
непереносимость компонентов смесей для искусственного питания.
Осложнения искусственного питания:
аспирационная пневмония;
тошнота, рвота, диарея;
флебиты и тромбозы;
водная перегрузка;
гипергликемия;
гипогликемия и др.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Энтеральное питание может проводиться:
через зонд или катетер, по которому питательные вещества доставляются в желудок или кишечник, минуя ротовую полость (зондовое питание);
через гастростому;
через прямую кишку.
Если энтеральное питание проводится сроком до 3-х недель (срок устанавливается врачом), то применяется питание через зонд, вставленный через рот или нос; если более 3-х недель и до года, то через гастростому.Преимущества энтерального питания перед парентеральным:
более дешевое, безопасное и удобное;
физиологичное;
уменьшает риск развития сепсиса;
предотвращает атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта;
снижает выраженность стрессовой реакции;
достоверно увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток;
снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;
снижает риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.
Питательные смеси готовятся из высококачественных измельченных твердых пищевых продуктов, разведенных кипяченной водой: мелко протертое мясо, рыба, хлеб, сухари, также используются: молоко, сливки, сырые яйца, бульон, кисели, протертые овощи, жидкие каши. С большим успехом применяются готовые к применению энтеральные смеси: • сухие порошковые смеси (разводятся кипяченой водой) – Нутрикомп-Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн-Стандарт, детские молочные смеси. • жидкие смеси – Нутризон-Стандарт, Нутризон-Энергия, Нутрикомп-Ликвид-Стандарт, Нутрикомп-Ликвид-Энергия.
ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ
Зондовое питание осуществляется через назогастральный зонд.Зонды изготавливаются из пластика, силикона или резины; их длина различна в зависимости от места введения: желудок или кишечник. Зонд снабжен метками по длине, что помогает определить его правильное положение в желудке.
Назогастральный зонд вводят через нос в желудок для введения через него жидкой пищи или других жидких субстанций.
Обычно назогастральный зонд вводит специально обученная медсестра только по указанию врача.Процедура введения назогастрального зонда состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.
Медсестра должна регулярно осуществлять уход за назогастральным зондом (проверка места расположения зонда в полости рта, контроль места нахождения зонда в желудке, промывка зонда), а также осуществлять уход за полостью рта и носа у пациента с установленным назогастральным зондом.
Процедура ухода за назогастральным зондом состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.
РЕЖИМЫ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ
Этот вид питания назначается пациентам с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при невозможности кормления через рот из-за бессознательного состояния, паралича глотания, отвращения к пище, отказе от питания при психозах. Существует два режима зондового питания:
прерывистый (фракционный) режим;
непрерывный (капельный) режим.
Прерывистый (фракционный) режим
Жидкая пища (объемом 500-600 мл на одно кормление) в подогретом виде вводится в назогастральный зонд маленькими порциями (фракционно). Питательная смесь обычно вводится 3-4 раза в день. Консистенция питательной смеси не должна быть плотной. Этот режим имитирует нормальный процесс еды.
Непрерывистый (капельный) режим
Жидкая пища или стерильные питательные растворы вводятся через назогастральный зонд в желудок непрерывно капельно в течение 16 часов ежедневно.
ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ
Этот вид питания назначается пациентам при заболеваниях, сопровождающихся непроходимостью глотки, пищевода, входного отдела желудка.Питание через гастростому врач обычно назначает на вторые сутки после операции. Используются те же питательные смеси, что и при кормлении через зонд. Пищу вводят в подогретом виде небольшими порциями (150–200 мл) 5–6 раз в день непосредственно в желудок через гастростому. Постепенно количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3–4 раз. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи (порция не более 50 мл), так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через стому наружу. Во время кормления надо следить за состоянием трубки в стоме, так как её перегиб или смещение может препятствовать прохождению питательной смеси через зонд в гастростоме.
По окончании кормления следует промыть трубку физиологическим раствором (30 мл) для профилактики развития микрофлоры и, если требуется, осуществить уход за кожей вокруг стомы. При кормлении пациента молоком, необходимо каждые 2 часа промывать трубку в гастростоме кипяченой водой (20 мл) до следующего кормления.
ИСКУСТВЕННОЕ ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ
Этот вид искусственного питания используется как дополнительный метод введения питательных веществ в тех случаях, когда их нельзя вводить естественным путем. Применение такого вида искусственного питания очень ограничено.Преимущество данного метода в том, что вещества всасываются в кровь, минуя печень, а следовательно не разрушаются. Недостатком является то, что из-за отсутствия ферментов в прямой кишке не все питательные вещества могут пройти через ее стенку. Всасываются только вода, изотонический раствор поваренной соли (NaCl), 5%-й раствор глюкозы и спирт (40%). Частично всасываются белки и аминокислоты.Питательные растворы через прямую кишку вводятся двумя способами:- однократное введение (в виде питательных клизм)- капельное введение (в виде капельных питательных клизм)Перед введением питательных средств в прямую кишку следует сделать пациенту очистительную клизму за 30-40 минут (до полного опорожнения кишечника). Небольшие питательные клизмы делают объемом не более 200 мл с добавлением 5-10 капель настойки опия для подавления кишечной перистальтики. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Необходим тщательный уход заднего прохода после каждого введения питательных веществ.Процедура проведения искусственного питания через прямую кишку состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Это вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Питательные растворы вводятся внутривенно капельно через катетер, установленный врачом в центральной (подключичной, яремной, бедренной) или периферической вене (вене локтевого сгиба). Перед введением растворы подогревают на водяной бане до температуры тела.Парентеральное питание должно включать те же питательные ингредиенты, что и питание естественное (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества). Показания: невозможность использования нормального питания через рот, т.е. больной в течение длительного времени в силу различных обстоятельств не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.Противопоказания: непереносимость отдельных составляющих питания, шок, гипергидратация, жировая эмболия (для жировых эмульсий).Осложнения: флебиты и тромбозы вен; водная перегрузка, гипергликемия, гипогликемия и др.
Основные составляющие парентерального питания
Поставщики энергии
Углеводы (20%-25%-30%-й растворы глюкозы). Жировые эмульсии: 10%-20%-ые растворы липофундина, липовеноза, интралипида.
Поставщики пластического материала для синтеза белка - растворы кристаллических аминокислот
Аминоплазмаль-Е 15%-й раствор (20 аминокислот).Аминоплазмаль-Е 10% (20 аминокислот). Аминосол 800 (18 аминокислот).Вамин 18 (18 аминокислот). Нефрамин (8 аминокислот).
Витамины и микроэлементы
Солувит (водорастворимые витамины).Виталипид (жирорастворимые витамины).Церневит (витамины).Тракутил (микроэлементы).Аддамель (микроэлементы).
Растворы электролитов
Изотонический раствор хлорида натрия.Сбалансированные растворы электролитов (лактосоль, ацесоль, трисоль и др.).0,3%-й раствор хлорида калия.10%-й раствор глюконата кальция, лактата кальция.25%-й раствор сульфата магния.
Многокомпонентные растворы
В настоящее время используются двух и трехкомпонентные мешки для парентерального питания – «все в одном»:Нутрифлекс – Пэри 40/80 (аминокислот – 40 г/л и глюкозы – 80 г/л);Нутрифлекс Плюс – 48/150;Нутрифлекс Спешиал – 70/240;Нутрифлекс – Липид – Плюс; Нутрифлекс – Липид – Спешиал. Многокомпонентные растворы включают все компоненты парентерального питания сразу в одном стерильном мешке.
Парентеральное введение питательных растворов требует строгого соблюдения принципов асептики и техники выполнения инъекций, так как возможно возникновение постинъекционных осложнений.
Правила проведения парентерального питания:• не используйте систему, через которую поступают питательные растворы пациенту, для переливания ему крови, введения лекарств или измерения центрального венозного давления;• вводите поставщики энергии (углеводы или липиды) всегда параллельно с аминокислотами через V-образный переходник;• используйте систему с фильтром для предотвращения вливания (инфузии) крупных частиц;• держите раствор охлажденным до начала использования;• проверяйте маркировку жидкостей, чтобы убедиться в правильности наименования и концентрации;• меняйте системы для внутривенных вливаний каждые 24 часа;• контролируйте скорость вливаний жировых эмульсий (при концентрации 10% — 100 мл в час; при концентрации 20% — не более 50 мл в час); • проводите замену флаконов по мере окончания питательного раствора в них.На протяжении всей процедуры наблюдайте за удобством положения пациента, его состоянием для выявления непереносимости питательных средств, проверяйте, не появилась ли припухлость в области инъекции, не изменилась ли скорость поступления раствора.Процедура проведение парентерального питания состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.
Приложение 4
Технология выполнения простой медицинской услуги
РАЗМЕЩЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО В ПОСТЕЛИ
Алгоритм размещения тяжелобольного в постели
I. Подготовка к процедуре:
Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры (если пациент находится в сознании).
Отрегулировать высоту кровати для удобства манипуляций.
II. Размещение пациента в положении Фаулера(выполняется одним медицинским работником):
Убедиться, что пациент лежит на спине посередине кровати, убрать подушки.
Поднять изголовье кровати под углом 45-600 (или подложить три подушки): человек, прямо сидящий на кровати, находится в положении Фаулера.
Подложить подушки или сложенное одеяло под голени пациента.
Подложить под голову небольшую подушечку (в том случае, если поднималось изголовье).
Подложить под предплечья и кисти подушку (если пациент не может самостоятельно двигать руками). Предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз.
Положить пациенту под поясницу подушку.
Подложить пациенту подушку или валик под колени пациента.
Положить небольшую подушку пациенту под пятки.
Обеспечить упор для стоп под углом 900.
III. Окончание процедуры:
Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни кровати.
Подвинуть прикроватный столик рядом с постелью и положите предметы, часто необходимые пациенту, на столик.
Снять перчатки.
Вымыть, просушить и обработать руки антисептическим раствором.
Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
Приложение 5
Технология выполнения простой медицинской услуги
КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД
Цель: кормление пациента.
Показания: повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройства речи и глотания, отсутствие сознания, отказ от приёма пищи при психических заболеваниях и пр.
Противопоказания: атрезия и травмы пищевода, кровотечение из желудка и пищевода, варикозное расширение вен пищевода.
Оснащение: стерильный зонд 8-10 мл в диаметре из морозильной камеры (1,5 час.); воронка на 200 мл или шприц Жане; дистиллированная вода (физиологический раствор, глицерин); салфетки; зажим; фонендоскоп; 3-4 стакана питательной смеси; стакан тёплой воды; перчатки.Этапы Обоснование
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить суть и ход предстоящей процедуры. Получить согласие. Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию
2. Подготовить оснащение. Необходимые условия для эффективности проведения процедуры.
II. Выполнение процедуры.
3.Придать пациенту положение, удобное для кормления (сидя, лёжа, положение Фаулера). Прикрыть грудь салфеткой. Проверить проходимость носовых ходов. Обеспечение свободного прохождения зонда.
4. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки. Обеспечение инфекционной безопасности.
5. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд (можно измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка, либо из роста пациента отнять 100 см.), поставить метку. Необходимое условие для введения зонда в желудок.
6. Смочить зонд водой или обработать его глицерином. Обеспечение свободного продвижения зонда в желудок.
7. Ввести зонд через носовой ход на 15-18 см.
7.1. Шпателем проверить местонахождение назогастрального зонда на задней стенке глотки.
7.2. Заглатывать назогастральный зонд до нужной метки. Обеспечение введения зонда в желудок.
8. Набрать в шприц Жане воздух 30-40 мл и присоединить его к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки клокочущие) Определение местонахождения зонда.
9. Отсоединить шприц от зонда и наложить зажим. Свободный конец зонда поместить в лоток. Зафиксировать на спинке носа лейкопластырем. Предупреждение вытекания содержимого желудка.
10. Снять зажим с зонда, подсоединить воронку или шприц Жане без поршня и опустить до уровня желудка. Наклонить слегка воронку или шприц Жане и налить пищу, подогретую до температуры 37-380С. Постепенно поднимать воронку до тех пор, пока пища не дойдет до устья воронки.
Предупреждение попадания воздуха в желудок.
11.Опустить воронку до первоначального уровня и повторить введение следующей порции.
Введение нужного объёма смеси проводить дробно, небольшими порциями по 30-50 мл, с интервалом между ними 1-3 минуты, т.е 300 мл в течение 10 минут. Обеспечение бережного введения всего объема пищи.
12. Промыть зонд кипячёной водой или физиологическим раствором по окончании кормления. Обеспечение инфекционной безопасности.
13. Наложить зажим на конец зонда, снять воронку. Обернуть конец зонда стерильной салфеткой или закрыть заглушку, если таковая имеется. 14. Зафиксировать зонд до следующего кормления. Профилактика выпадения зонда.
15. Осмотреть постельное бельё на случай замены. Помочь пациенту занять удобное положение. Обеспечение физического и психологического комфорта.
III. Окончание процедуры:
16. Подвергнуть дезинфекции использованный инструментарий.
17. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. Обеспечение инфекционной безопасности.
18. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода.
Примечание: перед проведением последующих кормлений следует:
- проверить правильность положения зонда,
аспирировать и осмотреть содержимое желудка;
- осмотреть кожу и слизистые носовых ходов;

- проверить качество фиксации зонда. При наличии в аспирационном содержимом крови и признаков нарушения эвакуации содержимого – не кормить пациента, вызвать врача.
Исключить признаки инфицирования и трофические нарушения, связанные с постановкой зонда.
Заменить пластырную повязку в случае необходимости,
Приложение 6
Технология выполнения простой медицинской услуги
УХОД ЗА НАЗОГАСТРАЛЬНЫМ ЗОНДОМ
Цель: профилактика трофических и инфекционных осложнений.
Оснащение: шприц Жане; фонендоскоп; лоток; зажим; физиологический раствор; вазелин; ёмкость для дезинфекции; перчатки; стерильные салфетки; пластырь.Этапы Обоснование
I. Подготовка к процедуре:
1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры, уточнить как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию.
2. Выяснить, беспокоит ли пациента зонд, и насколько. Обеспечение скорейшей адаптации пациента к своему состоянию.
3. Обработать руки. Надеть перчатки. Обеспечение инфекционной безопасности.
II. Выполнение процедуры.
4. Осмотреть место введения зонда на предмет признаков раздражения или сдавливания. Обеспечение своевременной диагностики изменений.
5. Проверить место расположения зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд в глотке. Обеспечение безопасности пациента.
6. Очистить наружные носовые ходы увлажнёнными физиологическим раствором марлевыми салфетками.
Нанести вазелин на слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом. Обеспечение проходимости носовых путей, профилактика высыхания слизистой.
7. Увлажнять полость рта и губы каждые 4 часа.
8. Промывать зонд 20-30 мл физиологического раствора после каждого кормления и чаще по назначению врача. Обеспечение физического и психологического комфорта.
III. Окончание процедуры:
9. Проверить фиксацию. Сменить пластырь, если он отклеился или сильно загрязнился. Обеспечение необходимой фиксации и профилактика инфицирования.
10. Подвергнуть дезинфекции использованные материалы.
11. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией.
12. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности.
13. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода.
Примечание: критерии оценки качества выполнения процедуры: отсутствие видимых изменений (раздражения) со стороны слизистых оболочек носа; свободный проход пищи по зонду во время кормления; своевременность проведения процедуры; удовлетворённость пациента качеством оказанной услуги.
Приложение 7
Ситуационные задачи
Задача № 1
Медсестре необходимо накормить пациента.Пациент, 62 лет, после операции по поводу травмы нижней челюсти и перелома правой ноги. По данным, полученным от врача, пациент не сможет питаться через рот около 2-х недель. Пациент страдает сахарным диабетом, два раза в день получает инсулин в виде инъекций. Пациент не может разговаривать, пишет на бумаге. Очень обеспокоен тем, как он будет есть и пить в данном состоянии.
Задание:
Выделите нарушенные потребности пациента.
Определите нарушенные проблемы пациента.
Составить план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче № 1
Нарушено удовлетворение потребностей: есть, пить, двигаться, общаться, быть здоровым.
Сестринские проблемы:
невозможность приема пищи из-за травмы нижней челюсти;
дефицит самоухода;
дефицит общения;
риск возникновения резкого снижения сахара в крови;
беспокойство за своё состояние.
Приоритетная: невозможность приема пищи из-за травмы нижней челюсти.
Проблемы пациента Цели /ожидаемые результаты Сестринские вмешательства Оценка эффективности ухода
Невозможность приема пищи из-за травмы нижней челюсти К.Ц. Пациент получит пищу при помощи зонда введенного в нос.
Д. Ц. Пациент будет получать ежедневно 4 раза в день пищу, согласно диете, после каждой инъекции инсулина в течение 2-х недель.
1.Учитывая, что у пациента невозможен естественный прием пищи, кормление будет осуществляться искусственным путем при помощи зонда, введенного через нос;
2.Провести беседу с пациентом о новом способе удовлетворения потребности есть, учитывая его способ общения;
3.Приготовить пищу для кормления пациента с учетом диеты № 9, пища должна быть теплая, жидкая, в количестве 500-800мл на кормление;
Приготовить стерильный тонкий желудочный зонд, шприц Жанэ, лейкопластырь, вазелин, кипяченую воду;
4.Кормить пациента по алгоритму действия искусственного кормления при помощи зонда, введенного через нос, 4 раза в день, причём, утром и вечером после инъекции инсулина;
После кормления промыть зонд и закрепить при помощи пластыря на щеке и около уха до следующего кормления;
5.Учитывая возраст пациента через каждые 4 часа вынимать зонд на ночь для профилактики пролежней на слизистой;
6.Провести беседу с родственниками пациента об искусственном питании. Цели достигнуты., при каждом кормлении введена вся пища, пациент не предъявляет жалоб.
Пример беседы с родственниками пациента об искусственном питании
Вашему близкому (родственнику) лечащий доктор назначил кормление через зонд. Введение его в желудок поможет осуществлять кормление по режиму, обеспечит полноценное питание. Ваш родственник будет попрежнему получать белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины. Зонд вводят осторожно, смочив его гелем, снимающим чувствительность слизистой носа, глотки, а также глицерином, который облегчит продвижение зонда. Жидкую и полужидкую питательную смесь будете готовить дома (я вас обучу) или на пищеблоке.
Пищу вводят через зонд каждые 3 часа по 300 мл. Зонд промывают кипяченой водой. Зонд будет находиться у вашего близкого (имя, отчество) до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельно глотать. Каждые 2 нед. зонд извлекают для профилактики пролежней.
На данный момент введение зонда – это лучший способ поддержания жизнедеятельности пациента.
Задача № 2
За онкологическим пациентом ухаживают дома. От госпитализации он отказался.На данный момент пациент испытывает трудности при приеме пищи, даже небольшое количество кефира или молока может спровоцировать рвоту. Проглотить твердую пищу он не в состоянии. Для поддержания сил пациенту требуется сбалансированное полноценное питание. Лечащим врачом даны рекомендации на приобретение специальных комплексных препаратов, содержащих аминокислоты, микроэлементы, витамины. Жена интересуется у участковой сестры способом приема этих препаратов, не знает, разводят их как детское питание или подвергают термической обработки. Она готова самостоятельно вводить питательную смесь через кишечник, для того чтобы муж не умер от истощения.
Задание:
Выделите нарушенные потребности пациента.
Определите нарушенные проблемы пациента.
Составить план ухода за пациентом.
Эталон ответа к задаче № 2
Нарушено удовлетворение потребностей: безопасности, питания, быть здоровым, комфортного состояния.
Сестринские проблемы:
угроза преждевременного ухода из жизни, вызванная смертью от истощения;
дефицит знаний относительно использования препаратадля питания и способа его введения.
Приоритетная проблема:.угроза преждевременного ухода из жизни, вызванная смертью от истощения;
дефицит знаний относительно использования препарата для питания и способа его введения.
Проблемы пациента Цели /ожидаемые результаты Сестринские вмешательства Оценка эффективности ухода
Угроза преждевременного ухода из жизни, вызванная смертью от истощения К.Ц. Пациент получит весь комплекс питательных веществ возможным способом в течении 2-х часов.
1. Организовать «Стационар на дому» после врачебного консультирования. 2.Осуществить капельное введение питательных веществ через кишечник.
Цель достигнута, пациент получает весь комплекс питательных веществ возможным способом.
Дефицит знаний относительно использования препарата для питания и способа его введения К.Ц. Обучить жену пользоваться комплексным препаратом и способом его применения в течении 2-х часов. 1.Выявить у жены исходный уровень знаний по введению питательного вещества через кишечник.
2.Составить план обучения.
3.Определить объем необходимых теоретических знаний.
4.Организовать введение питательного вещества через кишечник капельным способом.
5.Проверить уровень усвоения и знаний у жены. Цель достигнута, медсесра обучила жену пользоваться комплексным препаратом и способом его применения.
Приложение 8
Тестовые задания
Вариант 1
1. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы назначается диета №
а). 13
б). 10
в). 6
г). 3
2.Для диеты № 10 характерно
а). ограничение углеводов
б). ограничение животных жиров, соли, продуктов, богатых холестерином
в). физиологически полноценная пища
г). ограничение белков, жидкости
3.При заболевании почек диета №
а). 10
б). 7
в). 5
г). 1
4. Оптимальное соотношение в пищи белков, жиров, углеводов
а). 1:4:1
б). 4:1:1
в). 1:1:4
г). 4:1:4
5.Количество жидкой пищи при очередном кормлении через зонд (в мл.):
а).100-300
б).250-500
в).50-100
г).20-50
6. Оптимальный перерыв между энтеральными приемами пищи в дневное время должен быть не более (в часах)
а). 6
б). 8
в). 4
г). 2
7.Количество жидкой пищи при очередном кормлении через зонд (в мл)
а). 600 - 800
б). 250 - 450
в). 100 - 150
г). 20 - 50
8.Порционное требование составляется
а). 2 раза в неделю
б). раз в неделю
в). ежедневно
г). при поступлении пациента
9.Диету № 11 назначают приа). ожирении
б). туберкулезе
в). язвенной болезни желудка
г). диабете
10.Высококалорийную пищу, усиленное питание назначается при заболевании
а). сердца
б). туберкулеза
в). почек
г). желудка
Вариант 2
1.Нулевую диету назначают
а). при ожирении
б). в первые дни после операции на желудке и кишечнике
в). при подагре
г). при диабете
2.Жидкость, соль ограничивают при диете №
а). 10
б). 9
в). 8
г). 5
3.При запорах назначают диету №
а). 10
б). 7
в). 5
г). 3
4.При заболевании печени назначают диету №
а). 7
б). 5
в). 3
г). 1
5.При ожирении назначается диета №
а). 10
б). 8
в). 7
г). 5
6.Употребление повышенного количества жидкости назначается при диете №
а). 13
б). 10
в). 7
г). 6
7.Для усиления перистальтики кишечника назначается диета №
а). 11
б). 9
в). 5
г). 3
8.Для диеты № 1 характерно
а). ограничение соли, белков, жидкости
б). механическое, термическое и химическое щажениев). ограничение или полное исключение углеводов
г). физиологически полноценная пища с удвоенным содержанием витаминов
9.Для диеты № 10 характерно
а). ограничение соли, белков, жидкости
б). ограничение животных жиров, соли, продуктов, содержащие холестерин
в). ограничение или полное исключение углеводов
г). физиологически полноценная пища с удвоенным содержанием витаминов
10.Предмет ухода, необходимый для искусственного кормления,
а). поильник
б). катетер
в). тонкий желудочный зонд
г). газоотводная трубка
Эталоны ответов
Вариант 1
1). Б 2). б 3). б 4). а 5). а 6). г 7). а 8).в 9).б 10). б
Вариант21). б 2).а 3). г 4).б 5).б 6).а 7).г 8).б 9).б 10).в
Приложение 9
Комплекс упражнений для работающих сидя
Проводится каждые 1,5 часа умственной работы, в течение 5 – 10 минут. Оказывает общетонизирующее воздействие на организм.
Цель:
Профилактика утомления и застойных явлений в органах брюшной, тазовой области, нижних конечностях.
Активизация кровообращения, периферического кровообращения.
Поддержание общей работоспособности организма.
Повышение эмоционального состояния.

1-2 - сидя на стуле и опираясь на него руками, встают на носки, потягиваясь, руки поднимают в стороны и вверх - вдох, возвращаются в исходное положение - выдох. Повторяют 3-4 раза.
3-5 - стоя возле стула, руки кладут на спинку стула, отставляя одну ногу назад разводят руки в стороны - вдох, возвращаются в исходное положение - выдох. Повторяют 3-4 раза с каждой ногой.
6 - стоя возле стула, руки кладут на спинку стула, отставляя правую ногу в сторону, левую руку поднимают над головой - выдох, возвращаются в исходное положение - вдох. Повторяют 5-6 раз для каждой ноги.
7-9 - стоя спиной к стулу, руки опускают вдоль тела, ноги вместе, поднимают руки вверх - вдох, сгибаясь, опускают руки вниз и назад и дотрагиваются ими до стула - выдох. Повторяют 3-4 раза.
10-11 - стоя перед стулом, руки опускают вдоль тела, приседают держась вытянутыми руками за спинку стула, повторяют 4-5 раз, приседая - выдох, выпрямляясь - вдох.
12-14 - стоя перед стулом с опушенными вдоль тела руками, поднимают обе вытянутые руки и, поворачиваясь туловищем попеременно вправо и влево, дотрагиваются до спинки стула, при повороте выдох, при возвращении в исходное положение - вдох. Повторяют 5-6 раз.
15-16 - сидя на стуле и опираясь руками на него, вытянутые вперед ноги попеременно приподнимают и опускают, повторяют 6-8 раз, дыхание произвольное.
17 - сидя на стуле и опираясь на него руками, ноги вытягивают, поднимают руки в стороны и вверх - вдох, возвращаются в исходное положение - выдох. Повторяют 3-4 раза.
18-19 - стоя боком к стулу, левую руку кладут на спинку стула, отводят правую ногу в сторону, правую руку поднимают вперед - вдох, возвращаясь в исходное положение выдох. То же для левой руки и ноги, повторяют 5-6 раз в каждую сторону.
20 - стоя боком к стулу, левую руку кладут на спинку стула, правую руку поднимают вверх и кладут на затылок - вдох, возвращаясь в исходное положение выдох, то же для левой руки. Повторяют для каждой стороны 3-4 раза.
Приложение 10
Комплекс упражнений для профилактики зрительного утомления
Продолжительность 3 – 5 минут. Сядьте поудобнее, спина прямая, глаза открыты, взгляд устремлен вперед.
1. Взгляд направьте влево, затем опять - прямо, вправо – прямо, вверх – прямо, вниз – прямо (без задержки). 10 раз.2. Взгляд смещайте по диагонали: влево – вниз – прямо, вправо – вверх – прямо, вправо – вниз – прямо, влево – вверх – прямо – и постепенно увеличивайте задержки в отведенном положении. 3 – 10 раз. Дыхание произвольное.
3. Круговые движения глаз влево и вправо. Сначала быстро, потом как можно медленнее. 1 – 10 кругов в каждую сторону.
4.Посмотрите на кончик носа, затем вдаль. 5 – 7 раз.
5.Посмотрите на кончик пальца или карандаша, удерживая его на расстоянии 30см от глаз, затем вдаль. 5 – 7 раз.
6.Посмотрите прямо перед собой пристально и неподвижно, стараясь видеть более ясно, затем моргните 5 – 7 раз. Сожмите веки, затем снова моргните 5 – 7 раз.
7. Помассируйте веки глаз, мягко поглаживая их указательным или средним пальцами в направлении от носа к векам. Или: закройте глаза и подушечками ладони, касаясь очень нежно, проводите по верхним векам от висков к переносице и обратно. 10 раз в среднем темпе.
8.Потрите ладони друг от друга и легко, без усилий прикройте или предварительно закрытые глаза, чтобы полностью загородить их от света (на 1 минуту). Представьте, что вы погружены в полную темноту. Откройте глаза. Повторите 5 – 7 раз.