Деятельность международных и общественных организаций в профилактике немедицинского употребления ПАВ и зависимости от них

Деятельность международных и общественных организаций в профилактике немедицинского употребления ПАВ и зависимости от них
 
Мировое сообщество и каждая страна мира в отдельности столкнулись последние десятилетия с все возрастающей наркоугрозой. Злоупотребление наркотиками и сформированные наркоманические зависимости имеют существенное социальное значение, отражаясь на государственной и внутригосударственной деятельности во всех сферах – воспитательной, образовательной, медицинской, информационной, экономической. политической и т.д. Масштабность этого воздействия определяется уровне м потребления наркотиков в каждом конкретном регионе. По данным департамента по наркотикам и преступности ООН 4,9% населения мира имеют опыт употребления наркотических средств с немедицинской целью (200 млн. человек). Из них 100 млн. злоупотребляют наркотиками с вредными последствиями, 25 млн. имеют наркотическую зависимость.
Самым распространенным наркотиком в мире являются каннабиноиды (81%), значительно реже употребляются амфетамины (12,5%) и еще реже опиоиды (7,95%) и кокаин (6,7%) данные по данным United Nations: offer on Drugs and Crime (2006). Последние 15 лет наблюдается по всем континентам рост числа потребителей наркотиков, при этом максимальный прирост идет по потребителям каннабиноидов (+ 4,5% с 1992 г.), несколько меньше по потребителям амфетаминов (+ 1,1%) и кокаина (+ 0,5%). По потребителям опиоидов с 2000 г. наблюдается стабилизация числа потребителей.
Рост наркоэкспансии вынуждает государства и мировое сообщество в целом формировать и развивать общемировые и национальные стратегии, влияющая на уровень потребления наркотиков в обществе – антинаркотическая политика – основными направлениями которой являются:
1) борьба с нелегальным рынком наркотиков и уменьшение наркопреступности;
2) контроль за легальным рынком наркотиков;
3) профилактическая работа с группами риска и населением в целом;
4) лечение лиц с зависимостью от наркотиков.
1. Борьба с нелегальным рынком наркотиков и уменьшение наркопреступности. Основными исполнителями данного направления являются силовые ведомства, которыми в 2006 г. было произведено 1.3 млн. изъятий наркотических средств, среди них в соответствии с общемировой структурой потребителей наркотиков 53% пришлось на каннабиноиды, 15% - на опиаты, 9% - кокаин, 10% - амфетамины и 13% - остальные наркотики. Какой-либо принципиальной разницы по числу изъятий наркотикой и по структуре изъятых наркотиков с 2003 г. не наблюдалось.
О значении роли силовых структур в снижении немедицинского потребления наркотиков свидетельствует резкое снижение показателей потребления наркотиков в Австралии и Океании после перекрытия в 2000 г. основных наркотраффиков, проходивших через этот регион мира.
2. Контроль за легальным рынком наркотиков. Основными исполнителями данного направления является на международном уровне МККН и на государственном – национальные комитеты по контролю за наркотиками.
Впервые мирровое сообществе столкнулось с необходимостью международного контроля за наркотраффиками в середине Х1Х века, после опийной экспансии и опийных войн, которые вели с Китаем за рынки сбыта Великобритания и США (1839-1860). Результатом противодействия наркоэкспансии метрополий явилась Шанхайская опиумная комиссия (1909), которая была первым международным органом, координирующим борьбу с наркобизнесом. В 1912 г. была принята в г. Гааге Международная конвенция об опиуме, которая защитила колониальные народы Азии от агрессивной наркополитики метрополий.В середине ХХ века в ответ на наркоугроза, исходящуу из развивающихся странах-поставщиках наркотиков под эгидой ООН было принято три международных правовых акта, которые действуют до настоящего времени: Единая конвенция о наркотических средствах (1961), – Конвенция о психотропных веществах (1971), Конвенция ООН по борьбе с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ (1988).
В соответствии с действующими международными конвенциями каждое государство строит национальную стратегию наркополитики (модели социального контроля):
1. Либеральная (незапретительно-поощрительная),
2. Репрессивная (запретительно-ограничительная),
3. Рациональная.
Основными постулатами наиболее популярной в мире либеральной политики (незапретительно-поощрительная) являются следующие:1) злоупотребляющий наркотиками является жертвой, поэтому не может быть наказан или порицаем;
2) злоупотребление наркотиками является самодеструктивным поведением, поэтому касается только самого больного;
3) злоупотребление наркотиками уменьшиться, если будет принято обществом;
4) для устранения вредных последствий необходимо обеспечить доступность к чистым наркотикам;
5) для снижения преступности необходимо снизить цены на наркотики.
Впервые легальная стратегия наркополитики была применена в Швеции, где был проведен эксперимент по легальному обеспечению наркотиками группы наркоманов (1965-1967), что в итоге привело к росту правонарушений против собственности и ДДП. В штате Оригон в 1973 г. марихуана была выведена из уголовной ответственности, в результате в течение двух лет на 6% увеличилось число потребителей марихуаны, причем среди молодых - на 12%. В Голландии в 1974 г. разрешено легально продавать в кафетериях марихуану – один из самых высоких в ЕС уровень потребления наркотиков. На Аляске легализовали (1987) 85 г марихуаны, через 2 года 72% учащихся употребляли марихуану.
Несмотря на такие результаты применения либеральной политики, многие государства мира руководствуются в своей антинаркотической политике либеральными подходами. В 2003 г. был снят запрет на употребление и продажу марихуаны в Великобритании. Палата общин Канады с 2006 г. ставит вопрос о легализации марихуаны.
Репрессивная антинаркотическая политика строится на следующих принципах: 1) наркоман представляет социальную опасность; 2) применение к наркоману только медицинских мер недостаточно, необходимы меры административного и уголовного принуждения. Основными лоббистами этой стратегии является общественная организация Европейские города против наркотиков. Впервые репрессивная модель антинаркотической политики была применена в Японии на фоне масштабного злоупотребления амфетаминами после 2 мировой войны. В 1954 г. было введено уголовное наказание за распространение и употребление наркотиков сроком от 4 до 7 лет и принудительное лечение наркоманов. В результате этих действий отмечено снижение потребителей амфетаминов с 550 тыс. (1954) до 32 тыс. (1956) и до 271 чел. (1958). До сих пор в Японии сохраняется минимальный уровень потребления наркотиков.
С 1978 г. до настоящего времени репрессивная модель используется в Швеции, которая исходит из следующих принципов: высокая доступность любой помощи (социальной, медицинской) проблемным лицам при одновременном ужесточении наказания за употребление наркотиков и принудительное лечение наркоманов - самый низкий уровень употребления ПАВ в Европе
Рациональная стратегия предполагает в отношении труднокурабельных, резистентных к терапии больных в целях профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, а также для снижения их потенциальной криминогенности использовать программы по "снижению вреда".
Ежегодно МККН делает доклад по положения наркоситуации в мире и определяет основные проблемы, которые требуют решения. В докладе МККН за 2006 г. выделены следующие проблемы:
1) Поддельные лекарства - в развивающихся странах 25-50% подделок. В РФ от 50 до 80% лекарств поддельные.
2) Интернет-аптеки (отпуск без рецептов, торгуют наркотиками).
3) Кабинеты для злоупотребления наркотиками (в Канаде, Австралии, Германии, Испании, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Швейцарии) (противоречит положениям Конвенции 1961 г., ст.4).4) Утечка веществ из ЗТ (более половины стран сообщают) - в Хорватии по метадону 15% утечки, во Франции по бупренорфину 25%.
5) В 2005 г. в Соединенном Королевстве 173 случая смерти в связи с употреблением метадона. Такие же данные есть и по другим странам.
6) Расширение нерегулируемого рынка лекарств в результате неадекватной правовой основы и слабой правоохранительной деятельности. По данным ВОЗ у 30% государств правовой режим регулирования лекарств отсутствует либо очень слабый.
СССР в 1963 г. присоединился к Единой Конвенции (1961) и развивало эффективные формы правового контроля за наркотиками. С 1990 г. РФ стала руководствоваться либеральными принципами – т.н. либеральный виток наркополитики в РФ. В 1990 г. Комитет Конституционного надзора приравнял потребление наркотиков к правам человека, который «ни перед кем не обязан отвечать за свое здоровье». Была исключена юридическая ответственность за употребление наркотиков и за наркотическое опьянение. В 1991 г. были закрыты лечебно-трудовые профилактории. В 1998 г. ФЗ «О наркотиках и психотропных средствах» констатировал запрет на пропаганду и рекламу, на немедицинское употребление наркотиков. В 2002 г. - Ст.6.9 КоАП - штраф или арест на 15 суток за немедицинское употребление наркотиков. В 2003 г. было отменено принудительное лечение от наркомании осужденных. В 2004 г. - Постановление правительства № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств….», после чего по некоторым источникам смертность от наркотиков возросла в 2 раза. В 2006 г. утратило силу постановление Правительства РФ № 231. В сентябре 2004 г. Благотворительный фонд "Колодец" планировал провести акцию "Всемирный конопляный марш«, направленный на легализацию марихуаны в РФ. Последние 5 лет развернута дискуссия о введении заместительной терапии (ЗТ). 
3. Профилактическая работа с группами риска и населением в целом. Исполнителями данного направления являются правительство, министерства, ведомства, общественные организации, политические партии, наркомафия.
В своей профилактической работе государства основываются на разных подходах. В РФ профилактическая работа строится исходя из «модели болезни», согласно которой общество состоит из двух биполярных групп – неупотребляющие и потребляющие ПАВ. В середине 50-х годов ХХ века была предложена «логнормальная модель», согласно которой общество представляет собой континуум тесно взаимодействующих категорий лиц, не употребляющих ПАВ, потребителей с вредными последствиями и без вредных последствий, лица с зависимостью от ПАВ. Использование данной модели в странах ЕС и США показало, что даже небольшое воздействие, направленное на снижение употребления ПАВ в обществе в целом, оказывается более эффективным, чем более массивное воздействие только на больных с зависимостью от ПАВ (парадокс профилактики).
Исходя из этого в США основное внимание и усилия последние годы направлены на первичную профилактику, основную тяжесть которой несут общественные организации. В их задачи входит:
1) Информирование общества о негативных социальных и медицинских последствиях – через СМИ, раздаточные материалы, лекции, социальная реклама.
2) Информирование медиков о современных научных исследованиях по ущербу от наркотиков и эффективным мерам по преодолению наркотизма.
3) Совместная работа с органами государственной и муниципальной власти (обмен информацией, обсуждение мер, документов и законопроектов).
4) Адресные консультации проблемным лицам (психологическое, юридическое консультирование, социальные вопросы).
5) Поддержка членов семей проблемных лиц (психологическая, юридическая, информационная).
6) Совместная работа с администрацией учебных заведений и работодателями по выявлению и мотивации на лечение проблемных лиц.
7) Организация различных форм досуга. Снижение числа потребителей наркотиков в США последние годы связывают с эффективностью первичной профилактики и с постепенным отходом от либеральной в отношении наркотиков политики к репрессивной с развертыванием сети принудительного лечения и работы наркосудов.
4. Лечение лиц с зависимостью от наркотиков. На международном уровне это направление координируется ВОЗ, а на государственном - национальными МЗ.
В отношении терапии лиц с наркотической зависимостью используется два подхода. Стратегия на достижение ремиссии (полной абстиненции) путем применения медико-социальной реабилитации и терапии налтрексоном (полный антагонист опиатных рецепторов, блокирует все центральные фармакологическое эффекты опиоидов-агонистов) используется в РФ, Швеции и Японии. В странах ЕС, США наряду с данной стратегией используются также программы снижения вреда («harm reduction»).
Базисные принципы «Программы снижения вреда»
Немедицинское использование наркотиков – неизбежное явление в обществе. Прекращение употребления наркотиков невозможно (утопия)
Немедицинское употребление наркотиков причиняет социальный и индивидуальный вред. Безопасное употребление уличных наркотиков невозможно
Политика в отношении наркотиков должна быть прагматичной и основываться на реальных фактах.
Потребители наркотиков – интегральная часть общества. Для защиты всего общества необходима защита здоровья наркомана. Для этого надо интегрировать потребителя в общество, а не пытаться изолироваться от них.
Основные направления политики снижения вреда
Аутрич-работа - донесение профилактической информации до потребителей наркотиков в местах их пребывания - консультирование, распространение брошюр, профилактических материалов (презервативы, салфетки, стерильная вода для инъекций, дезинф. средства), выдача направлений в лечебные учреждения, создание инъекционных кабинетов
Программа обмена игл и шприцев - обеспечение простого доступа к стерильным иглам и шприцам, консультирование по медицинским, юридическим и социальным вопросам.
Программы заместительной терапии
Лоббисты:
– «Международная программа развития снижения вреда» (Нью-Йорк)
– «Институт Открытое общество» (Фонд Сороса)
– «Врачи мира» (Франция)
– «Врачи без границ» (Голландия)
– СПИД-центры– «Гуманитарное действие» (С.-Петербург), пилот «Дети улиц»
ЗТ – это использование в процессе интенсивной и поддерживающей терапии больных наркоманией полных или частичных агонистов опиоидов (метадона, морфина, бупренорфина и др.).
Целями ЗТ является: снижение преступности, снижение ВИЧ- инфицирования и ВГ, создание базы для последующей отмены наркотика – модель постадийных сдвигов.
ЗТ имеет давнюю историю:
– лечение морфием и кодеином алкоголиков и опиоманов (Франция, середина Х1Х в.);
– лечение кокаином алкоголиков и опиоманов (Фрейд);
– лечение героином морфинистов (США, 1912-1923);
– лечение морфием и героином опиоманов (Великобритания, 1926 – конец 50-х годов);
– выписывали опиоманам наркотики (СССР – 20-е годы);
– 1967 г. – использование метадона в ЗТ (Швеция).
Согласно международным Конвенциям использование ЗТ противоречит международным нормам. ЗТ противоречит резолюции №2 дипломатической конференции ООН (1961, подписало 100 государств) – лечение наркоманов должно происходить в свободной от наркотиков атмосфере. Метадон включен в Перечень 1 Единой конвенции (1961). В РФ метадон включен в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю, т.е. запрещенных к применению.Несмотря на это ЗТ законодательно разрешена в более чем 60 странах:
– члены ЕС - Швеция (1967), Голландия и Великобритании (1968), Дания (конец 60-х), Финляндия (1974), Италия (1975), Португалия (1977), Испания (1983), Австрия (1987), Люксембург (конец 80-х), Германия и Ирландии (1992), Греция (1993), Франция (1995), Бельгия (1997);– Китай, Индия, Иран;
– в 12 из 15 республик бывшего СССР (за исключением Таджикистана, Туркмении и России) имеется правовой статус поддерживающего лечения наркозависимых метадоном или бупренорфином.
Стоимость ЗТ – от 3000 до 5000 долларов в год, 10 долларов в день (учитывается только медицинская составляющая).
Сторонники ЗТ приводят следующие доводы в ее пользу:
Снижение криминальности
Снижение вреда для окружающих
Профилактика ВИЧ и ВГ
Подавляет влечение к героину
Не вызывает эйфории
Возможность постадийных сдвигов
Противники ЗТ высказывают следующие аргументы:
Формирование зависимости
Метадоновая зависимость трудно лечиться
Осложнения со стороны сомат. сферы
Рост смертности (узкий терапевтический диапазон, сочетание метадона и героина).
Размывание границ психологического табу – сложности профилактики
Объективные факты:
Продолжают употреблять уличные наркотики 1 год ЗТ 30%, на втором году – 50%, через 3-5 лет ЗТ – до 70% больных
В странах с длительной историей применения ЗТ продолжается рост заболеваемости ВИЧ и ВГ
Не достигнуто тенденции по снижению наркопреступности и по уменьшению потребления наркотиков в обществе
Объективные факты свидетельствуют, что на первом году пребывания в ЗТ продолжают употреблять уличные наркотики 30%, на втором году - 50%, через 3-5 лет ЗТ – до 70% больных. Более того, в странах с длительной историей применения ЗТ продолжается рост заболеваемости ВИЧ и ВГ, не достигнуто тенденции по снижению наркопреступности и по уменьшению потребления наркотиков в обществе.
Несмотря на такой мировой опыт применения ЗТ в течение около 40 лет и белее чем в 60 странах мира, в настоящее время продолжается тенденция к увеличению количества больных, включенных в ЗТ. Однако появилась тенденция ко все более широкому использованию в ЗТ не метадона – полного агониста опиатных рецепторов, а бупренорфина – неполного агониста и даже – героина. Героин в средней дозе 500 мг применяется для заместительной терапии в рутинной практике в Великобритании и Швейцарии, в рамках исследовательских программ – в Германии, Голландии и Испании. В Канаде по данным на 2006 г. запускаются пилотные проекты по ЗТ с героином. Сабина Бетцинг, уполномоченная правительства ФРГ по наркотикам по результатам пилотного проекта в Германии (2006) сообщила, что получающие легальный героин наркоманы совершают на треть меньше преступлений, «четверть участников эксперимента перестала принимать героин и перешла на другие виды лечения». Несмотря на заявленные положительные результаты, фракция ХДС-ХСС в немецком бундестаге заблокировала законопроект о признании героина (диаморфина) лекарственным средством.
Таким образом, анализ опыта проведения антинаркотической политики на международном и государственном уровне позволяет сделать следующие выводы:
1. Снижение потребления наркотиков в Океании и Австралии в результате перекрытия наркотраффиков свидетельствует о важности работы силовых структур.
2. Исторический и современный опыт использования репрессивной политики в отношении оборота наркотиков более эффективен, чем результаты применения либеральной политики.
3. Сорокалетний опыт применения политики «снижения вреда» и заместительной терапии в 60 странах мира не привел к заявленному результату:
– продолжается рост потребления наркотиков по всем странам мира;
– продолжается рост заболеваемости ВИЧ и ВГ
– не достигнуто тенденции к снижению наркопреступности– больные в ЗТ продолжают употреблять уличные наркотики
– негативные последствия использования ЗТ метадоном обусловили все более широкое внедрение ЗТ героином.
4. Необходимо изучение имеющегося мирового опыта по профилактике немедицинского употребления наркотиков и модернизация стратегии на всех заинтересованных уровнях (законодательный, политический, государственное регулирование, принципы профилактики и оказания медицинской помощи).
5. Реальных результатов можно достичь только при совместной деятельности государственных и общественных организаций.