Статья авт. М.В. Витович, Н.А. Федотова, Л.П. Бойченко Медицинская этика как норма успеха практической деятельности врача

Медицинская этика как норма успеха практической деятельности врача
М.В. Витович, Н.А.Федотова, Л.П. Бойченко
Современная медицина, как известно, опирается на философско-моральные учения Гиппократа, Галена, Цицерона, Канта о нравственном долге и прочно слилась с требованием бескорыстного служения людям. Такие философско-нравственные требования получили обоснования в деонтологии как теоретической основе профессиональной врачебной этики.
В 1979 году американские философы Т. Боучамп и Д. Чилдрес в книге «Principles of Biomedical Ethics» сформулировали четыре постулата современной медицинской этики. Предложенная ими схема получила в настоящее время наибольшее признание. Кроме четырёх принципов схема содержит ряд основанных на них правил. Правила, в свою очередь, служат для морального обоснования решений и действий в конкретных ситуациях. Вкратце принципы таковы:
«Не навреди»;
«Делай благо»;
«Уважай автономию пациента»;
«Будь справедливым».
Первый принцип, восходящий к Гиппократу и являющийся старейшим в медицинской этике, широко известен в своей латинской формулировке: «primum non nocere». Он требует минимизации ущерба, наносимого пациенту при медицинском вмешательстве.
Второй принцип подчёркивает обязанность врача прилагать действенные усилия для улучшения состояния пациента.
Третий принцип провозглашает автономию (независимость) пациента. Уважение автономии пациента означает, что его выбор, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять действия последнего. Одним из источников этого принципа является категорический императив Канта, согласно которому человек всегда должен рассматриваться как цель, а не как средство. Важную роль этот принцип играет в ситуации, когда речь идёт о тяжёлом и, в особенности, о неизлечимом заболевании.Последний принцип подчёркивает необходимость при оказании медицинской помощи как справедливого и равного отношения к пациентам, так и справедливого распределения ресурсов, которые, как правило, ограниченны. В конкретных случаях требования, вытекающие из этих принципов, могут вступать в противоречие друг с другом. Например, принцип уважения требует достоверного информирования пациента о диагнозе и прогнозе заболевания, даже если этот прогноз крайне неблагоприятен. Но сообщение пациенту такой информации может вызвать тяжелейший стресс, усугубляющий болезнь, что будет нарушением принципа «не навреди». В таких случаях приходится идти на нарушение одного из принципов, то есть они — не абсолютны, от них приходится отступать в конкретных ситуациях.
Традиционно основной моделью отношений врач-пациент был патернализм, выраженный афоризмом: «доктору лучше знать». «Патерналистская модель» характеризуется тем, что здесь отношение врача к пациенту напоминает отеческое отношение родителя к ребёнку или же священника к прихожанину. Во многих случаях она остается наиболее уместной и ожидаемой со стороны пациента. Однако недостатком такой модели отношений является то, что она ущемляет права пациента как автономной личности, стремящейся самостоятельно и свободно принимать жизненно важные решения.
Современный пациент нередко обладает высоким уровнем культуры и достаточно информирован не только в вопросах науки или техники, но и в медицине. Он может критически оценить и адекватно понять некоторые особенности медицинского обслуживания и выступать в качестве заинтересованного и полезного партнёра при обсуждении ряда вопросов обследования, лечения и профилактики. В данном случае уместна «коллегиальная модель» отношений между врачом и пациентом, предоставляющая большие возможности для реализации ценностей свободной личности. В рамках этой модели больной предстаёт как равноправная сторона в своём взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть эту роль, пациент должен получать от врача достаточное количество «правдивой информации» о состоянии своего здоровья, вариантах лечения и прогнозе развития заболевания. Несмотря на все достоинства такой модели, её применение ограниченно. Но она может найти применение в случаях длительно протекающих хронических заболеваний, когда «компетентность» пациента в соответствующей сфере медицинских знаний вполне может приблизиться к объёму профессиональных знаний врача.
«Контрактная модель» взаимоотношений между врачом и пациентом наиболее совершенна в плане защиты моральных ценностей автономной личности. В рамках этой модели получают приоритет принципы сохранения свободы, достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости. Врач здесь рассматривается как поставщик медицинских услуг, а пациент — как потребитель этих услуг.
Наиболее ущербна в моральном плане «научная модель». В этой модели определяющее значение приобретает решение «научной» проблемы: при помощи медицинского оборудования и приборов, обслуживаемых соответствующими специалистами, провести диагностику и устранить болезнь как «сбой» или «поломку» в организме пациента, рассматриваемом как некий «безличностный механизм». Здесь пациент для врача является лишь объектом, описываемым установленным набором параметров, и поэтому отношение к нему лишено каких-либо эмоций, в свою очередь, роль пациента — абсолютно пассивна. Распространённость такой модели стимулируется развитием технического аспекта медицины и возрастающей специализацией медицинского обслуживания. В какой-то мере её существование становится сегодня неизбежным, так как во многих случаях пациент имеет дело не с одним лишь лечащим врачом, но с целым коллективом медицинских работников, большая часть которых выполняет достаточно узкие технические функции.
Сфера интересов философии медицины распространяется также на нетрадиционную медицину как область практической деятельности, не связанную с медицинской наукой, но имеющую отношение к здоровью человека. Отношение профессиональных врачей и философов к альтернативной медицине, как правило, негативное. Однако был отмечен парадоксальный факт: если больной вместо обращения к врачу-профессионалу предпочитает получить консультацию у знакомой медсестры, фармацевта или физиотерапевта, и таким путём справиться со своим недугом, то эти люди, казалось бы, имеющие отношение к медицине официальной, фактически выступают в роли «целителей».
Высказывалась точка зрения, что одной из главных причин сохранения знахарства и других форм «ненаучного врачевания» является мировоззренческая незрелость части населения, сохранение религиозных предрассудков и суеверий. К разным знахарям и «чудодеям» чаще всего обращаются верующие и суеверные люди: «целительное» кредо религии во многом осталось неизменным и в наше время. Основной резон избегать услуг «доморощенных лекарей» заключается в том, что в настоящее время появилась возможность ранней диагностики многих болезней и разработаны эффективные методы их лечения.
Сугубо биологический взгляд на человека и болезнь обусловливает и соответствующий подход к методам лечения. Предполагается, что «поломки в биологической системе» можно устранить исключительно материализованным образом — лекарственным, хирургическим и т. п. Используя лекарства, некоторые врачи не всегда учитывают, что те оказывают оздоровляющее воздействие не только химическим, но и психотерапевтическим образом. Так не занятое, не используемое, врачами «психологическое поле» в человеке успешно эксплуатируется представителями альтернативной медицины.
Отход от системного, целостного и личностного понимания больного частью врачей, «односторонняя ориентация лишь на его соматику, некий культ лабораторно-инструментальных методов исследования», использование не всегда целесообразных диагностических и лечебных технологий, создают благоприятные условия для распространения и процветания «оккультной медицины», знахарства, внешне ориентированных на личностный подход к больному, на его внутренний психоэмоциональный мир. Преодоление односторонне биологизированной ориентации у части врачей, устранение элементов соматоцентризма — одно из условий, необходимых для усиления позиций медицины в борьбе с различными проявлениями «антимедицины».
Высказывается предположение, что в будущем всё большее число людей будет становиться «альтернативными врачами» для самих себя, отказавшись от роли объекта врачевания. Располагая доступом к медицинской информации, включающей способы лечения, они возьмут ответственность за своё здоровье на себя, сами будут принимать решение о необходимых мерах и осуществлять (по крайней мере, в тех случаях, когда не требуется хирургическое вмешательство) «соответствующие врачебные действия».
К выбору модели отношений врача и пациента, мы считаем, нужно подходить обоснованно, учитывая все аспекты, характеризующие как состояние больного, так и историю болезни во взаимоотношениях с родственниками.