Методическая разработка УП на тему Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»
Методическая разработка учебной практики
по ПМ.01 Диагностическая деятельность
Тема: Применение методов обследования пациентов с заболеваниями
органов дыхания и кровообращения
специальность 060101 Лечебное дело
(углубленный уровень подготовки)
Купино 2013
План занятия
Тема: Применение методов обследования пациентов с заболеваниями
органов дыхания и кровообращения
Цели:
Обучающая: формирование практических профессиональных умений, приобретение первоначального практического опыта
Развивающая: Развитие самостоятельности, творческого начала, навыков умственного труда, умение находить главное, существенное, умение классифицировать отдельные признаки, симптомы, показатели.
Воспитывающая: формирование у обучающихся устойчивого интереса к профессии, ответственности за результаты своей работы, умение работать в коллективе.
Мотивация: Диагностика и постановка предварительного диагноза является очень важным и наиболее сложным видом профессиональной деятельности медицинского работника и требует глубоких знаний по диагностике заболеваний пациентов разных возрастных групп, специальных знаний, навыков, умений, формирование первоначального практического опыта обследования пациента, интерпретации лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия Время Алгоритм проведения занятия учебной практики в ЛПУ Деятельность руководителя Деятельность обучающегосяЗадание
1 этап
Организационный 15 мин 1. Получение общего и вводного инструктажей по охране труда и противопожарной безопасности
2. Ознакомление со структурой учреждения здравоохранения и правилами внутреннего распорядка
3. Внешний вид, дневник
4. Объявление темы. Целевая установка. Актуализация опыта
5. задание 1. Проведение инструктажа по охране труда и противопожарной безопасности, правилам внутреннего распорядка ЛПУ
2. Оценка внешнего вида студентов.
3. Объявление темы, целей занятия. Мотивация студентов для усвоения материала 1. Соблюдение требований по охране труда, Т.Б, правил внутреннего распорядка
2 этап
Основной 220 мин 1. Контроль соблюдения требований охраны труда и ТБ
2. Контроль выполнения задания
3. Взаимодействие руководителя и обучающегося: методическая помощь обучающемуся при выполнении задания 1. Объяснение, помощь и контроль при планировании обследования пациента с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
2. Объяснение, помощь и контроль при осуществлении сбора анамнеза у пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
3. Объяснение, помощь и контроль применения различных методов обследования пациента при заболеваниях органов дыхания и кровообращения
4. Объяснение, помощь и контроль при интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики
5. Объяснение, помощь и контроль при формулировании предварительного диагноза
6. Объяснение, помощь и контроль при оформлении медицинской документации 1. Соблюдение алгоритма при планировании обследования пациентов; обоснованность и точность плана обследования пациентов
2. Соблюдение алгоритма проведения диагностического исследования пациентов;
точность выбора методов диагностического исследования пациентов;
правильность выполнения диагностического исследования пациентов;
3. Правильность, точность, обоснованность постановки предварительного диагноза
4. Грамотность и точность оформления медицинской документации;
соответствие требованиям оформления медицинской документации. Курация пациентов (приложение №1).
Учебная история болезни (приложение №2)
Задачи (приложение №3)
3 этап
Заключительный 35 мин 1. Оценка выполненного задания, обсуждение, анализ
2. Проверка дневника практики Контроль выполненного задания, проведение анализа. Обсуждение результатов.
Проверка и оценивание дневника практики Обсуждение выполненного задания, работа над ошибками. Критерии оценивания (приложение №4)
Приложение №1
Задания для отработки практических умений
Составление плана обследования пациентов при заболеваниях органов дыхания
Осуществление сбора анамнеза при заболеваниях органов дыхания
Применение объективных, дополнительных методов обследования пациентов при заболеваниях органов дыхания
Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики при заболеваниях органов дыхания
Интерпретация результатов инструментальных методов диагностики при заболеваниях органов дыхания
Постановка предварительного диагноза в соответствии с современными классификациями
Оформление медицинской документации
Составление плана обследования пациентов при заболеваниях органов кровообращения
Осуществление сбора анамнеза при заболеваниях органов кровообращения
Применение объективных, дополнительных методов обследования пациентов при заболеваниях органов кровообращения
Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики при заболеваниях органов кровообращения
Интерпретация результатов инструментальных методов диагностики при заболеваниях органов кровообращения
Постановка предварительного диагноза в соответствии с современными классификациями
Оформление медицинской документации
Приложение №2
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Новосибирской области
«Купинский медицинский техникум»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
По профессиональному модулю
Диагностическая деятельность
Выполнил(а) студент(ка)
Ф.И.О____________________
________________________
Группа № _______________ Курс __________________ _ Специальность____________ Методический руководитель
_________________________
Оценка___________________
Купино 20___ г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
2. Пол _________ Рост ____________ Вес __________
3. Возраст ________________________________________
(полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Дата время и поступления ___________________________________________
5. Дата и время выписки _______________________________________________
6. Отделение ____________________________ Палата № ____________
7. Проведено койко – дней ________________________
8. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
9. Группа крови __________ Резус принадлежности ________________
10. Побочные средства лекарств (непереносимость)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Постоянное место жительства: (город, село) _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указать для приезжих, область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
__________________________________________________________________
12. Место работы, должность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(для учащихся - место учебы)
13. Кем доставлен больной __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название лечебного учреждения)
14. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть).15. Через сколько часов _______ после начала заболевания больной госпитализирован в плановом порядке.
Причины обращения: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Источники информации: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(пациент, родственники, медицинский персонал)
Жалобы пациента в настоящее время __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез болезни:
- когда началось заболевание________________________________________
- как началось ____________________________________________________
- как протекало ___________________________________________________
- проводимые исследования __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- лечение и его эффективность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- причины заболевания __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
История жизни
1. Условия, в которых рос и развивался человек: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность - возраст, условия труда:
профессиональная вредность ________________________________________ __________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(гепатит, туберкулез, венерические заболевания)
4. Аллергоанамнез:
- непереносимость пищи __________________________________________________________________
- непереносимость лекарств __________________________________________________________________
- непереносимость бытовой техники __________________________________________________________________
5. Особенности питания (что переносит плохо, что предпочитает) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Курит ли: возраст, сколько сигарет в день: __________________________________________________________________
7. Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно употребляет, избыточно (подчеркнуть) _____________________________________________________________________________________________
8. Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, родной язык)
9. Социальный статус: (роль в семье, на работе, финансовое положение) ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наследственность (наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени, щитовидной железы) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка состояния пациента в период лечения
Дата Лечебный стол 1. Состояние:
(удовлетворительное, средней тяжести, крайней тяжести) 2. Сознание:
(ясное, спутанное, отсутствует) 3. Положение в постели:
(активное, пассивное, вынужденное) 4. Окраска кожных покровов: 5. Лимфатические узлы увеличены:
(да, нет) 6. Температура тела:
- утро
- вечер 7. Частота
дыхательных
движений: 8. Пульс: 9. АД:
- на правой руке
- на левой руке 10. Деформация
скелета: (да, нет) 11. Деформация
суставов: (да, нет) 12. Атрофия мышц:
(да, нет) 13. Язык обложен:
(да, нет) 14. Аппетит:
изменен: (да, нет) 15. Рвота: (да, нет, кратность в сутки) 16. Стул:
(оформлен, запор, понос, недержание) 17. Живот обычной
формы: (да, нет) 18. Мочеиспускание:
(свободное, затрудненное, болезненное, учащенное) 19. Отеки: (да, нет) 20. Сон: (требуются снотворные да, нет) 21. Парезы,
параличи (да, нет) 22. Дополнительная активность:
(самостоятельно, костыли, трость, каталка, кресло) 23. Кашель, мокрота (цвет, количество, запах) 24. Одышка (тахипноэ, брадипноэ)25. Глотание (нормальное, затрудненное, отсутствует) Обоснование: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективных данных, перечислить их)
Предварительный диагноз: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагностическая программа: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(план обследования)
Приложение №3
Задача №1. Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: температура тела 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Оформите медицинскую документацию
Задача №2. Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Оформите медицинскую документацию
Задача №3. К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Оформите медицинскую документацию
Задача №4. Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев..Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Оформите медицинскую документацию
Приложение №4
Критерии оценивания
5 (отлично) ставится в случае:
- комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы.
- оформление дневника в срок, в полном объеме, эстетично, записи грамотны, логичны. Студент описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием объема проведенной обучающимся самостоятельной работы4 (хорошо) ставится в случае:
– комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы;
- дневник оформлен полностью, с опозданием на 1-2 дня, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, последовательные. Студент не в полном объеме описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.3 (удовлетворительно) ставится в случае:
– затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий, в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение диагностической программы;
- дневник оформлен в полном объеме с задержкой на 3-5 дней, записи краткие, непоследовательные, с грамматическими ошибками, небрежные. Студент не в полном объеме описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.
2 (неудовлетворительно) ставится в случае:
– неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение диагностической программы;
- дневник не оформлен в соответствии с требованиями, либо отсутствует, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, непоследовательные. Студент не описывает методики способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся самостоятельной работы. В дневнике лишь перечисляются методики, манипуляции, приборы и т.д впервые увиденные студентом на данном занятии.
Эталон ответов
Задача№ 1
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - острый бронхит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель);
острое начало заболевания;
связь заболевания с переохлаждением
2) объективные данные: субфебрильная температура.
при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента - общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.
Задача№ 2.
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;
связь возникновения приступов с периодом цветения;
связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;
наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);
наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;
2) объективные данные:
при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;
при перкуссии легких коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;
при аускультации сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента - общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
Задача№ 3.
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - ревматизм, ревматический эндомиокардит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
синдром интоксикации, боли в области сердца;
молодой возраст;
наличие очагов хронической инфекции;
ухудшение состояния через 2 недели после ангины;
2) объективные данные:
субфебрильная температура;
при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента - Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.
Задача 4.
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
боли непродолжительные;
возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);
2) объективные данные:
избыточная масса тела;
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента - Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.