Акт посещения семьи на дому (первичный)

АКТ
первичного обследования условий жизни
несовершеннолетнего / семьи

_____________________________________________________________

от «____»________________201__года

Комиссия в составе:_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Провела обследование условий несовершеннолетнего (семьи)_____________
__________________________________________________________________и установила следующее:____________________________________________
Адрес, телефон:_____________________________________________________
Ф.И.О., год рождения: отца___________________________________________
__________________________________________________________________
матери____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, профессия, род занятий, размер зарплаты:

Отца______________________________________________________________

Матери____________________________________________________________

Сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей):________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании ребенка – указать формы и степень участия)_________________
__________________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.): _________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия проживания и самообеспечения семьи (жилищные условия: указать размер жилой площади, собственника жилья, наличие прописки у обоих родителей, детей; наличие коммунальных удобств, состояние жилья, наличие подсобного хозяйства, земельного участка, его использование; наличие у ребенка отдельной комнаты (выделенное место в комнате с другими членами семьи, не имеет закрепленного личного места), наличие индивидуального спального места (имеет общее спальное место с другими членами семьи), постельных принадлежностей, одежды по сезону (состояние и условия хранения детских вещей), наличие места для занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек, запас продуктов питания; готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Социально – психологический климат в семье (высокая степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Признаки неблагополучия: ___________________________________________ __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение:(излагаются предложения по работе с несовершеннолетним /семьей)______________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


Подписи членов комиссии:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15