ЛЕКЦИЯ по ПМО4. МДК04.01. Сестринский процесс при боли

Сестринский процесс при боли
Студент должен знать:
различные аспекты боли;
факторы, влияющие на ощущение боли;
особенности влияния человека на острую и хроническую боль;
виды боли;
сестринский процесс при боли;
способы первичной оценки боли;
определение цели ухода при боли;
сестринские вмешательства;
оценить результат ухода при рекомендуемом плане ухода.
Глоссарий
Термин Формулировка
Аналгезия От греч. analgesia - отсутствие боли
Антидепрессанты Лекарственные препараты, улучшающие настроение с общее психическое состояние
Иррадиация Распространение болевых ощущений
Локализация Место развития патологического процесса
Миозит Воспаление скелетных мышц
Неврит Воспаление периферических нервов
Параплегия Паралич обеих конечностей (верхних или нижних)
Плацебо Фармакологическое нейтральное соединение, применяемое в медицине с целью имитации лекарственной терапии
Транквилизаторы Лекарственные препараты, уменьшающие состояние тревоги, страха, беспокойства
Ощущение боли
Из множества симптомов заболеваний боль, наверное, является самым распространенным.
Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека.
Поскольку боль - ощущение субъективное, её трудно измерить, и только сам человек, испытывающий боль, может передать нам свои ощущения и описать интенсивность боли.
Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её. Однако, даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль - это властелин человечества, который страшнее смерти.
Боль - это не только то, что физически ощущает человек, но ещё и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей придаёт человек, от его настроения и морального духа.
Существует концепция тотальной боли, в основе которой лежит холистический подход к человеку, свидетельствующий о том, что боль имеет разные аспекты: ФИЗИЧЕСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ, ДУХОВНЫЙ.
Физический аспект. Боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением основного заболевания, а также являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.
Психологический аспект. Боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результатах лечения. боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности ("мне уже нельзя помочь"). Постоянный страх боли приводит к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.
Социальный аспект. Человек, постоянно испытывающий боль (особенно это касается пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями в терминальной стадии), уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за зависимости от окружающих (в том числе финансовой) человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Всё это приводит к снижению самооценки и качества жизни.
Духовный аспект. Частая и постоянная боль, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями (или боли в сердце при ИБС), может вызывать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.
Физическая сторона боли
Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс передаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли.
Ощущение боли является одним из важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов:
прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит от примера родителей. Например, одни родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка, другие обращают внимание на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль;
индивидуальные особенности человека. Человек сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром;
тревоги, страхи и депрессия - усиливают болевые ощущения;
внушения, с помощью которых можно уменьшить боль, например, безвредные лекарственные средства (по назначению врача), давая их пациенту сестра внушает, что они снимают боль;
религия и религиозные убеждения;
убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причём и ощущения и реакция на боль формируются в течение жизни. Например, отношение людей к родам. Западные культуры роды рассматривают как болезненный процесс, а в некоторых странах женщины при родах испытывают минимальную боль.
Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком - только сильную. Именно порог болевого восприятия - та точка, при которой ощущается боль, - является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы.
На порог боли влияют разные факторы:
порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность;порог повышается (восприятие более медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, кампании (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревоги, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты. Естественной защитной реакцией человека на боль - желание избавиться от неё или по крайней мере облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность.
D. Bonica описывал боль как "полезную, бесполезную и опасную"
Полезной он считал острую боль, поскольку она является сигналом тревоги. Хроническую боль он считал бесполезной, поскольку источник боли уже известен.
Опасной или потенциально опасной он назвал боль, не несущую никакой информации и ведущую к серьёзным осложнениям (кардиогенный, травматический шоки и т.п.). Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда способен сообщить о боли. Он может бать глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких людей от боли помогут знания и навыки медицинской сестры.
Признаки Острая боль Хроническая боль
Продолжительность боли Относительно короткая Более 6 мес. Можно установить момент начала боли
Локализация Обычно имеет чёткую локализацию Локализована в меньшей степени
Начало Внезапно Начинается не заметно
Объективные Увеличение ЧСС
Повышение АД
Увеличение ЧДД
Бледная влажная кожа
Напряжение мышц в области боли
Выражение тревоги на лице Отсутствуют
Субъективные Снижение аппетита
Тошнота
Тревожность
Раздражительность
Бессонница Тревожность
Депрессия
Раздражительность
Беспомощность
Усталость
Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность
Изменение образа жизни
Виды боли
В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности различают несколько видов боли
Поверхностная боль обычно локализуется в суставах и мышцах, человек описывает её как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль.
Боль во внутренних органах часто связывается с конкретным органом: "болит сердце", "болит желудок" и т.п.
Невралгия - боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
Иррадиирующая боль - например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
Фантомная боль - Боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
Психогенная боль - боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.
Сестринский процесс при боли
Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль - это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. "Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё - основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль"
Основные методы проведения оценки боли:
описание боли самим человеком;
изучение возможной причины появления боли;
наблюдение за реакцией человека на боль.
Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.
Далее следует выяснить возможную причину и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль.
Для оценки интенсивности боли используют шкалу оценки баллов (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):
0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;
1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;
2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;
3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;
4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении.
Пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения в результате проведенной аналгезии, что часто приводит к переоценки степени облегчения боли медработниками.
Цифровая шкала интенсивности боли

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ОтсутствиеТерпимая больНевыносимая
боли боль
Наиболее эффективный способ, позволяющий установить интенсивность боли у пациента до и после анестезии - использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом - точка, соответствующая невыносимой боли (10 баллов).
Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала интенсивности, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции.
Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть
изменения поведения пациента, снижение или потеря аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом медработники должны говорить пациентам, что их поведение нормальное и что другие люди так же реагируют на боль.
Проводя первичную оценку боли следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.) и причины возникновения. Так боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и (или) при движении и т.д. Шум, яркий свет могут так же вызвать боль. Человек обычно легко указывает на факторы, вызывающие боль.
Следует выяснить у пациента как он переносил подобную боль ранее.
Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.
Руководство по исходной оценке состояния пациента,
испытывающего сильную боль, с помощью карты оценки боли.
Действия Обоснование и цель
1.Объясните назначение карты пациенту, испытывающему боль Получение согласия пациента на сотрудничество
2.Если возможно, попросите пациента самому заполнить карту Привлечение к участию
3.Если карту заполняет сама сестра, запишите, как сам пациент описывает боль. Убедиться в том, что собственные ощущения пациента берутся за основу оценки, чтобы пациент видел, что его ощущениям верят. Уменьшение риска искажения результатов оценки
4. а) Запишите все факторы, которые влияют на интенсивность боли. Например, действия или процедуры, способствующие уменьшению или усилению боли, такие, как отвлекающие факторы (использование грелки и др.)
б) Запишите, испытывает ли пациент боль ночью, в покое или при движении
в) Отметьте на рисунке, в каком месте человек испытывает боль, и следите за её интенсивностью Установление того, как и когда пациент испытывает боль, позволяет медсестре планировать реальные цели. Например, ослабление боли ночью, когда человек находится в состоянии покоя, обычно достичь легче, чем при движении
Рисунок тела является идеальным средством, которое может помочь пациенту описать собственные болевые ощущения и отметить места, в которых он испытывает боль
5.Оцените интенсивность боли в каждом месте, где она ощущается, в соответствии со шкалой. Отметьте время, когда проведена запись 6.Запишите, какие анальгетики принимает пациент, их дозу и способ введения Для оценки эффективности лекарственной терапии и определения наиболее оптимального анальгетика, его дозы, частоты приёма и способа введения
Карта оценки боли
Фамилия Отделение Имя Дата Отчество Исходные данные оценки Описание боли ( болей пациентом) Что помогает облегчить боль Что усиливает боль Испытываете ли вы боль? 1. Ночью (примечание если необходимо) Да Нет
2. В покое (примечание если необходимо) Да Нет
3. При движении (примечание если необходимо) Да Нет
Места болей lefttop
Укажите на приведённых рисунках тела, где вы чувствуете боль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.
Определение целей сестринского ухода
При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода является устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудно разрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь пациенту превозмочь боль.
Сестринские вмешательства
Для достижения поставленных целей и эффективности обезболивания сестра должна представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.
Отсутствие знаний Профилактика Информация
Страх Ранняя диагностика Конфиденциальность
Беспокойство Сестринская помощь Понимание
Гнев Умения и навыки Сочувствие
Грусть Заботливость Сострадание
Депрессия Опыт Религиозные убеждения
Апатия Отвлечение внимания
Устранение причины боли
Блокирование нервного
проводящего пути
Небрежный уход Устранение симптомов
Шум Улучшение настроения
Бессонница Сон
Крайняя усталость Отдых
Воспаление Расслабление
Недостаточное питание Теплота
Обезвоживание Успокоенность
Аналгезия
К сожалению в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно, простым нажатием кнопки, вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как пациент почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных осложнениях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижения познавательных способностей.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечения внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
Хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить с постоянной болью, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях - хосписах. В хосписах пациента обучают как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Пациенту помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
физические (изменения положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрации, акупунктура);
психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило на дому), первостепенное значение должно предаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
Оценка результатов сестринских вмешательств
Для итоговой оценки сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области. Следует признать, что медсестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания (врачи, сам пациент, родственники, друзья пациента и т.д.).
Шкала для характеристики ослабления боли:
А - боль полностью исчезла;
Б - боль почти исчезла;
В - боль значительно уменьшилась;
Г - боль уменьшилась слегка;
Д - нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0 - успокоение отсутствует;
1 - слабое успокоение, дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2 - умеренное успокоение обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4 - пациент спит, глубокий сон.
Примерный план уход за пациентом при боли (1 взрослого пациента)
Проблемы пациента Цели/ожидаемый результат Сестринские вмешательства
1 боль в области 1 пациент не будет испытывать боль 1 провести невербальную оценку интенсивности боли, используя линейку боли или шкалу для оценки боли (указать по какой шкале проводилась оценка). Указать кем проведена оценка боли (сестрой или пациентом).
2 оценить интенсивность боли, наблюдая за пациентом.
3 давать (вводить) анальгетики по назначению врача и проводить сестринскую оценку эффективности использования этих препаратов, консультируясь с врачом при неадекватной анестезии
4 помочь пациенту занять положение, уменьшающее боль
5 объяснять пациенту все проводимые процедуры, давать ему возможность выражать все свои страхи и опасения
6 использовать известные процедуры расслабления для облегчения боли
Боль и желание её уменьшить - основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Однако каждый пациента имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в "Законе РФ об охране здоровья граждан".
Дом. задание: "Теоретические основы сестринского дела" С.А. Мухина И.И. Тарновская
стр. 274 - 291